/съпоставителен анализ на данни/ [1]

И. Герджиков, Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски“ – Нови Искър
В. Сотиров,Групова психиатрична практика „Адаптация“ – София
А. Бедрозова,Национален център по здравна информация

Резюме: Авторите анализират в съпоставителен план статистическите данни за дейността на психиатричните служби през периода 2001 – 2003 година. Този период обхваща първите три години от организираното усилие на държавата да реформира психиатричната помощ в страната чрез прилагане на правителствената Национална програма за психично здраве на гражданите на Република България 2001-2005 г. Основните акценти в статията са свързани със състоянието на стационарната помощ, промените в извънболничната помощ и функцията на диспансерите. Националната програма за психично здраве на гражданите на Република България е призмата, през която са интерпретирани резултатите от сравнителното изследване на статистическите данни. Гражданската и професионална позиция на ангажираните с реформата професионалисти, определя част от изводите и очакваните управленски решения за идентифицираните от авторите проблемни области, в които е наложително бързо въвеждане на промяна.

ВЪВЕДЕНИЕ

Реформата в областта на психичното здраве в България на политическо ниво стартира през 2001 г., когато тогавашното правителство, в края на своя мандат, прие Национална програма за психично здраве на гражданите на Република България 2001 – 2005 г. Изпълнението на програмата правителството възложи на Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса.

Изминалия тригодишен период на програмата (2001-2003), дава основание да се започне анализиране на процесите на промяна. Проблем в това отношение представлява осигуряването на достоверна информация. Засега не съществуват постоянни източници за текуща информация на регионално или национално ниво, свързана с дейността на психично-здравни заведения, независимо от немалкия приток на информация, която се отправя от отделните лечебни заведения към органите на местната и централна здравна администрация (РЦЗ, НСИ, МЗ, респ. НЦЗИ). Последиците от липсата на такава на информация, могат да бъдат свързани с дезинтеграцията на отделните инициативи за промяна в различните региони на страната. Отсъствието на управленска практика за събиране, обработване, анализиране и оповестяване на текуща информация, говори за стил на управление на промяната, който не се основава на доказателства.

ПРОМЕНИТЕ В СТАЦИОНАРНАТА ПОМОЩ

Промените, които настъпват в системата на психиатричните стационари през последните години са количествени. Тяхна отличителна особеност е, че те са до голяма степен хаотични и невинаги са резултат от планирани интервенции. В повечето случаи тяхната същност се свежда до редуциране – редуциране на легла (виж. Табл.1), на персонал, на разходи за лекарства и храна. Това редуциране не означава непременно и редуциране на обема и качеството на предоставяните услуги, но може да се разглежда като предпоставка за това.

Табл.1. Психиатрични легла в различните типове психиатрични стационари [2]

През периода 2001-2003 г. не са настъпили съществени структурни промени в системата на стационарната психиатрична помощ. Няма разкрити нови отделения към многопрофилните болници, което беше една от задачите на Националната програма за психично здраве. Нещо повече – през 2003 г. се регистрира намаляване броя на леглата в съществуващите психиатрични отделения на многопрофилните болници с 24% спрямо 2001 г. През 2003 г. се наблюдава намаляване в броя на леглата и в университетските клиники – с 18% спрямо 2001 г., и в диспансерите – с 4,5%. Т.е. процесът на намаляване на леглата в държавните психиатрични болници (с 10,6% спрямо 2001 г.) не се съпровожда с разкриването на нови структури за стационарно лечение в общността. Общо леглата през 2003 г. са намалели с 11% спрямо 2001 г. Осигуреността с психиатрични легла на 10 хил. души общо население е близо 6,7. Като се има предвид, че общата осигуреност на населението с легла е 70 на 10 хил. души от населението, то можем да изчислим, че почти 10% от всички легла в републиката са в психиатричните стационари.

ИНФОРМАЦИОНЕН ДЕФИЦИТ

Един от основинте проблеми в системата на психично-здравните служби е свързан с управлението й. Част от този проблем е липсата на системна информация на регионално и национално ниво. Липсва единна и интегрирана система за събиране, обработка и анализ на информация за дейността на психиатричните служби. На отсъствието на такава информация и на организационна система за обработването и публикуването й, се дължи частично забавянето на реформата в областта на психичното здраве. Без наличието на валидни данни, събирани по стандартизиран и надежден начин, трудно могат да се генерират обосновани управленски решения за въвеждане на промяна.

На ниво служба този проблем може да бъде назован по същия начин – дефицит в управленската практика, свързана с надеждното събиране и обработването на валидни данни. Този дефицит на управленската практика е придружен от съответен терминологичен дефицит. Т. напр. показателят „преминали болни“ не отразява и не дава представа за броя на отделните индивиди, които през отчетния период са получили психично-здравна помощ в лечебното заведение, а за броя на хоспитализациите, т.е. за броя на дискретните епизоди на обслужване. Поради това е целесъобразно да се въведе нова статистическа, респ. и терминологична практика, с която да се регистрира броя на обслужени случаи, а не само преминалите болни. В общия случай броят на преминалите болни ще бъдат по-малък от броя на обслужените случаи. Въвеждането на такава практика е оправдано от гледна точка на обстоятелството, че една немалка част от т.нар. преминали болни представляват поредни епизоди на обслужване в рамките на календарната година (отчетния период) на едни и същи хронично боледуващи пациенти (рехоспитализации). Понястоящем обаче не се обработва информация каква част от хоспитализациите са поредни в рамките на отчетния период. Процентът на повторните рехоспитализации би могъл да се използва като един от индикаторите за качество на процеса както в болничната, така и в извънболничната помощ.

Освен това, с въвеждането на термина „обслужени случаи“ се поставя акцент върху предоставянето на психично-здравни услуги (диагностика, лечение, рехабилитация и грижи), което понятието „преминаване“ не съдържа имплицитно в себе си.

В психиатричната университетска клиника на многопрофилната болница за активно лечение „Св. Георги“ в Пловдив, броят на преминалите болни през 2003 г. е нарастнал с 50% в сравнение с 2001 г? В същото време броят на реализираните леглодни се е увеличил само с 25%. Заедно с това е налице  намаляване на леглата в клиниката с 18%.  Не се установяват структурни промени в психиатричната система в региона, които да обяснят увеличаването на постъпванията в клиниката за сметка на намаляването им в други служби (броят на леглата и преминалите болни в другата основна психиатрична служба, ОДПЗС-Пловдив, са еднакви за 2001 и 2003 г.).

Възможните интерпретации на така представените данни, могат да бъдат следните:  практикуването на преждевременно (а може би и формално, т.е. само документално) изписване и нарастване на броя на рехоспитализациите. За тази форма на малпрактика съществуват предпоставки при системи на финансиране на лечебните заведения на базата на постъпванията или изписванията (обслужените случаи) чрез формиране на фиксирана цена. Т.е. при система, при която не се заплаща реалната цена за всеки обслужен случай, а се заплаща някаква осреднена стойност, изплащана независимо от действително извършения обем на медицински услуги. Това е принципът на диагностично-свързаните групи. Подобен е принципът на финансиране на държавните многопрофилни болници от МЗ, въведен от началото на 2004 г. През 2003 г. такъв финансов мотив за „нарастване“ броя на преминалите болни все още не съществуваше. Ако хипотезата за формално изписване и последваща рехоспитализация е валидна в реалността на клиничния мениджмънт и с нея е възможно да се обясни нарастналия брой „преминали болни“, можем да очакваме, че броят на хоспитализациите („преминалите болни“) и по-специално хоспитализациите в отделенията към МБАЛ, през 2004 г. ще бъде още по-голям в сравнение с този през 2003 г. Случаят с клиниката в МБАЛ „Св. Георги“ може да се разглежда като един предвестник на такава тенденция. Изводът е, че все повече административните и финансови механизми ще оказват влияние върху индикаторите, с които се отчита обема и качеството на медицинската дейност на лечебните заведения.

Наличието на надеждни информационни системи ще позволи на здравните мениджъри и политици да използват рутинните статистически данни като като надежден източник на информация за здравното състояние на населението, респ. здравните му потребности в региона, която да използват за целите на управлението и планирането, без да е необходимо да се прибягва до скъпи епидемиологични изследвания.

Друг статистически дефицит е, че от досега предоставяните отчети и анализи не може да се извлече информация за броя и относителния дял на т.нар. дългопребиваващи пациенти (с престой над 6 месеца). Информация от такъв характер значително би допринесла за профилиране на психиатричните стационари на такива за  активно лечение, за долекуване и продължително лечение, за рехабилитация (терминология според ЗЛЗ), каквото понастоящем не съществува. Изключение от това правят отделенията към многопрофилните болници за активно лечение, които по подразбиране от наименованието на болницата към която са разкрити, биха могли да се определят като отделения за активно лечение.  Доколко обаче реалността съответства на обявения в името профил, би моголо да бъде верифицирано само ако се разполага с информация за броя на рехоспитализациите, респ. на дългопребиваващите пациенти. Подобни данни са необходими за изработването и управлението на програми от грижи, съответни на потребностите на обслужваните пациенти.
УВЕЛИЧАВАТ ЛИ СЕ БОЛНИТЕ В БЪЛГАРИЯ, НУЖДАЕЩИ СЕ ОТ СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ ?

От представените от стационарите отчети през последните три години се очертава тенденцията за нарастване броя на преминалите през стационарите болни (фиг.1). През 2003 г. се отчита нарастване броя на хоспитализациите в сравнение с предходните две (нарастване с 6% в сравнение с 2001 г.). О сега събираните данни не може да се намери обяснение на тенденцията за това увеличение. Изследователските хипотези са няколко:
o нарастнали потребности от стационарно лечение, свързани с повишаване на заболеваемостта;
o нарастнали потребности от стационарно лечение, свързани с дефицит на извънболничната система;
o подобрено обхващане и по-ефективно насочване към стационарите от извънболничната помощ;
o преждевременно изписване и последваща рехоспитализация

Важно е да се направи още веднъж уточнението, че става въпрос за увеличаване броя на хоспитализациите (епизодите на обслужване). Дали обаче нараства абсолютния брой на индивидите, преминали през стационарите, от сега събираните данни не може да се прецени.

Хипотезата, свързана с повишена болестност би била мислима, ако можехме да отхвърлим влиянието на административните и финансови фактори, влияещи върху увеличаване броя на хоспитализациите. Ако тази хипотеза е вярна, в частния случай в Пловдив, би било логично да се очаква нарастване на хоспитализациите и в ОДПЗС-Пловдив. Броят на болните, обаче, постъпили в ОДПЗС-Пловдив през 2003 е идентичен с този от 2001 – 3099, респ. 3074. Нарастването на хоспитализациите не може да се обясни и с демографските процеси за региона, тъй като е налице намаляване на общия брой на населението (през 2003 година населението на Пловдивска област е намаляло с повече от 2 000 души).

Хипотезата за дефицит в извънболничната психиатрична помощ също може да бъде отхвърлена, тъй като в подобряването на достъпа до извънболнично лечение реформата в здравеопазването, вкл. в извънболничната психиатрична помощ, постигна най-големите си успехи. От гледна точка на това съждение третата хипотеза изглежда най-привлекателна – подобрено обхващане на болните от извънболничната помощ и по-ефективно насочване за хоспитализация. В частния случай в Пловди, обаче, и тази хипотеза се проваля. Ако тя беше вярна, закономерно броят на хоспитализациите би нарастнал и в другата стационарна психиатрична служба в Пловдив. А такова увеличаване в ОДПЗС-Пловдив не се наблюдава.
Подобно на феномена в Пловдив, и в психиатричното отделение на МБАЛ в Разград, броят на хоспитализациите се е увеличил с почти 30%, без да са се увеличили броят на леглодните (2003 г. спрямо 2001 г.). Парадоксално, това увеличаване се случва на фона на съкращаване на леглата с 1/3. И ако не можем да направим валидно заключение за динамиката на потребностите от стационарна психиатрична помощ в региона на Разград на базата на събираните данни, то бихме могли да ги използваме за да направим друг извод. Ако съпоставим увеличаванетто на броя преминали болни с даните за намаляване на разходите с 19%, логичното заключение е за драматично намаляване на обема и/или на качеството на предоставяните стационарни психично-здравни услуги в региона на Разград.

Фиг.1. Брой на преминалите болни (хоспитализации) в психиатричните стационари

Увеличаването на броя на преминалите през стационарите болни може да създаде лъжливото впечатление за увеличена натовареност на психатричните стационари. Ако съпоставим динамиката на реализираните леглодни, обаче, ще видим, че през 2003 г. те са намаляли с 2,6% в сравнение с 2001 г. Т.е. независимо от повишения брой преминали болни през стационарите, използваемостта на последните през 2003 г. е по-малка в сравнение с 2001 г.

По-дългия среден престой в психиатричните болници се дължи на факта, че една част от хроничните пациенти са настанени в тях за дълъг период от време – т.нар. дългосрочни хоспитализации (над 6 месеца). По съвсем груби изчисления делът на тези пациенти надхвърля 20%. В тези случаи болниците често изпълняват функциите на дом за медико-социални грижи, предоставяйки подслон, храна, социална подкрепа, психологическа и медицинска помощ, вкл. поддържащо лечение. Тези легла обаче, които са заети за дълги периоди от време от хронични пациенти, не са обособени и обявени официално като легла за дълъг престой, т.е. за пациенти с “ниска степен на зависимост от грижи” (леглата за “остри” психиатрични случаи, изискващи активно лечение, са предназнчени за пациенти с “висока степен на зависимост от грижи”), т.е. за хронично болни, които поради социални проблеми (напр. бездомност), синдром на институционализъм или други дефицитарни състояния (напр. свързани със заболяването), не могат да функционират самостоятелно в незащитена среда.

ЗА СЕБЕСТОЙНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО
Колко струва лечението на един пациент в психиатричните стационари?

Средния дневен разход за храна за един болен в психиатричните стационари (храноден) през 2003 г. е с 3% по-висок от този през 2002 г. Като се има предвид, че повишението на цените на хранителните стоки през 2003 г. е 8,4% в сравнение с 2002 (при годишна инфлация 5,6%) [3], може да се заключи, че напрактика е налице намаляване на себестойността на храноденя. При разходите за лекарства ситуацията е подобна – в сравнение с 2002 г., стойността на лекарстводеня в стационарите е нарастнала с 6% – приблизително колкото годишната инфлация. От друга страна данните показват, че е налице реално поскъпване на леглодения в психиатричните стационари с 15% през 2003 г. в сравнение с 2002 г. Изводът, който може сигурно да се направи, е, че това поскъпване НЕ е за сметка на разходите за лекарства и храна! Не е и за сметка на увеличаване на персонала ! А това би могло да означава, че е за сметка на качеството и обема на лечението и грижите.

Съществуват твърде големи разлики в стойността на лечението на един болен както между лечебните заведения от различен тип, така и между лечебните заведения от един и същи тип. Т. напр. стойността на 1 леглоден в държавните психиатрични болници и диспансерите е приблизително 12 лв., в отделенията към МБАЛ е 19 лв, а в университетските клиники е 28 лв. (Табл.2) или разлика от 2,3 пъти!

Табл.2. Стойност на 1 леглоден в различните типове лечебни заведения:

Разлики в пъти (от 2 до 3,6 пъти) съществуват и в стойността на един леглоден, дори ако съотнесем този показател само между лечебните заведения от един и същи тип (табл.3). Така например стойността на 1 леглоден в ДПБ-Кърджали е 7,29 лв., а в ДПБ-Карвуна е 24,10.

Табл.3. Крайни стойности в лв. на един леглоден в лечебни заведения от един и същи тип през 2003 г.

Големите разлики в леглоденя само частично могат да се обяснят с разликите в стойността на лекарственото лечение или храната, които отделните лечебни заведения осигуряват, тъй като относителната му тежест в леглоденя е съпоставима между отделните типове лечебни заведения.

Големи разлики съществуват и в стойността на 1 храноден – от 0,20 лв в отделението в Разград до 2.00 лв. в отделението в Перник.

Големите различия в стойността на лекарстводеня, обаче, биха могли да обуславят и големи различия в качеството на осигуряваното медикаментозно лечение. Логично е да се заключи, че лекарстводен от 0,49 лв. (псих. отделение в Сливен) осигурява много по-малки възможности за медикаментозно повлияване от лекарстводен от 4,24 лв. (псих. отделение в Перник) или 6,42 лв. (псих. клиника в Пловдив). Тези драстични разлики в стойността на лекарстводеня (повече от 13 пъти!) са трудно обясними, като се има предвид приблизително еднакъвия профил на цитираните три стационара, доколкото и трите са в структурите на многопрофилни болници за активно лечение.

Kолко струва лечението на един пациент с шизофрения в психиатричните стационари?

Средният разход за стационарното лечение на 1 болен от шизофрения варира значително в зависимост от типа стационар, в който се провежда леченето: от 384 лв. в диспансерите до 1030 лв. в университетските клиники (разлика от 2,7 пъти). Тази зависимост е валидна както през 2001 г., така и през 2003 г. В държавните психиатрични болници и в общинските психиатрични диспансери 1 леглоден за пациент с шизофрения струва приблизително 12 лв., в отделенията на многопрофилните болници – 19 лв., а в университетските психиатрични клиники – над 28 лв. (разлика от 2,3 пъти). В Съпоставка с тези данни, интерес представлява обстоятелството, че през 2003 г. за лечението на пациент с депресивна невроза в университетските клиники се харчат много повече средства (1700 лв.), отколкото за лечението на пациент с шизофрения (1030 лв.). Такава закономерност е валидна и за психиатричните отделения към многопрофилните болници. В същото време диспансерите харчат за лечение на един пациент с депресивна невроза 329 лв. или над 5 пъти по-малко от университетските клиники.

При това положение става възможно, по пътя на една формална логика да се заключи, че психично-здравните услуги (лечене и грижи), оказвани от един и същи тип лечебни заведения за пациенти с едни и същи заболявания, се различават значително по своя обем и качество. Което означава, че в системата на общественото здравеопазване е крайно необходимо въвеждането на остойностени алгоритми (протоколи) за стационарно лечение и грижи за различните групи пациенти, съобразени с медицинските стандарти за качество. Алгоритми и стандарти, които ще осигурят на българките граждани, нуждаещи се от стационарна психиатрична помощ, равнопоставеност в получаването на психично-здравна помощ, независимо от местоживеенето им.

ПЕРСОНАЛ

Средният медицински персонал в системата на психиатричната помощ е намалял от 1364 души през 2001 г. на 1210 през 2003 г. или намаление с 11,3%. Същата тенденция е валидна и по отношение на психолозите – от 76 през 2001 г. на 63 през 2003 г. или намаление с 17%. През 2003 г. в психиатричната система работи по 1 психолог на всеки 11 психиатри. През 2001 г. това съотношение е било 1:9. Намалението на психолозите е трудно обяснимо от гледна точка на един от основните принципи на психично-здравната реформа – предоставяне на комплексни услуги от мултидисциплинарни психично-здравни екипи. Броят на психиатричните сестри е критично нисък – на 1 психиатър се падат по 1,7 сестри (табл.4).

Табл.4. Осигуреност на населението с лекари общо, психиатри, невролози, медицински сестри и среден медицински персонал в психиатричните служби

Най-значимото намаляване на персонала е в държавните психиатрични болници – от 1541 служители през 2001 г. на 1377 през 2003 г. или намаление с близо 11%.

През 2003 г. 427 психиатри (60% от всички), работят по договор с НЗОК за предоставяне на извънболнична специализирана психиатрична помощ. За сравнение, през 1998 г. броят на психиатрите за извънболнична помощ е бил 270. [4]

ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ

Едно убедително доказателство за реализиране на психично-здравната политика е развитието на амбулаторната психиатрия. Само четири години след стартирането на здравно-осигурителната система (юни 2000 г.) психиатрията е толкова близо до населението, колкото никога досега не е била. Психиатричната специалност в значителна степен е интегрирана в общата схема за предоставяне на специализирана извънболнична медицинска помощ. Понястоящем в повечето бивши поликлиники (сега ДКЦ, МЦ и МСЦ) работи поне един психиатър. Регистрирани са множество индивидуални практики за специализирана извънболнична психиатрична помощ. Общият брой на психиатрите, сключил договор с НЗОК към юни 2003 г. е 391 [5], а към настоящия момент 427 психиатри извършват медицинска дейност по договор с НЗОК [6] (с 56% повече от предвидените в Националната здравна карта – НЗК [7]), което прави 1 амбулаторен психиатър на 18 200 души общо население (при минимален стандарт, определен с НЗК 1 психиатър на приблизително 28 600 души). Общопрактикващите лекари понастоящем са приблизително 5485 (с почти 12% повече от предвидените в НЗК), а съотношението на 1 психиатър към 1 ОПЛ е 1:13 средно за страната (при предвидено с НЗК съотношение 1:18). Заедно с това съществуват значителни регионални различия. Т.напр. съотношението на психиатрите, работещи по договор с НЗОК към ОПЛ в Кърджали и Варна е 1:9, в София-град е 1:12, във Видин е 1:15, а в Благоевград е 1:22.

През юни 2003 г. правителството утвърди нова Национална здравна карта. Според нея броят на необходимия минимален брой лекари за извънболнична първична медицинска помощ (общопрактикуващи лекари, ОПЛ), с които НЗОК задължително сключва договор за предоставяне на първична медицинска помощ е 4910, а броят на психиатрите за извънболнична специализирана медицинска помощ е 273. Общото съотношение на психиатрите към ОПЛ е 1 психиатър към 18 ОПЛ. Това съотношение за различните региони се различава чувствително, като причините за това остават неясни. За сравнение, минималните потребности от невролози са изчислени на 350 или съотношение невролози към ОПЛ 1:14. Ако изчислим сотношението на ОПЛ, определени с НЗК, към общото население в края на 2003 г. ще получим броя на общото население на 1 ОПЛ средно. Той е 1589 души. И ако НЗК предвижда 1 психиатър на 18 ОПЛ, то общото население на 1 психиатър възлиза на 28 579 души. Толкова е и определената с НЗК минимална потребност от психиатри за  извънболнична психиатрична помощ за страната като цяло – 1 амбулаторен психиатър на 28 576. Заедно с това се откриват големи регионални различия в НЗК, за които не може да се намери логично обяснение. Така например за област Видин, НЗК предвижда 1 амбулаторен психиатър на 20 400 души общо население, за области Плевен и Варна предвижда 1 амбулаторен психиатър на близо 31 000 души общо население, а за област Кърджали 1 амбулаторен психиатър на 40 250 души общо население. Тези разлики стават още по-трудни за обяснение, като се има предвид, че и в трите области не съществуват диспансери и общественото здравеопазване в сферата на извънболничната психиатрична помощ е организирано изцяло по реда на здравното осигуряване.

Реалността обаче показва, че потребностите, както от ОПЛ, така и от психиатри за извънболнична помощ са по-големи от определените с НЗК. В 25 от всичките 28 области, броят на психиатрите, сключили договор с НЗОК за оказване на извънболнична помощ е по-голям от този, определен с НЗК.  В област Варна, например, броят на сключените от НЗОК договори с психиатри за извънболнична помощ е 2,4 пъти по-голям, от този, определен с НЗК и един психиатър обслужва 12 700 души общо население, вместо предвидените с НЗК 30 600. В област Плевен реалността е идентична – броят на психиатрите, сключили договор с НЗОК за оказване на извънболнична психиатрична помощ е 2,6 пъти по-голяма от предвидената в НЗК и един психиатър обслужва 12 100 души общо население, вместо предвидените с НЗК 31 500. В област Кърджали броят на психиатрите, работещи по договор с НЗОК е 2,5 пъти по-голям от този, предвиден с НЗОК и напрактика 1 психиатър обслужва 16 100 души общо население, вместо предвидените с НЗОК 40 250. Общо в 5 от областите (Варна, Враца, Велико Търново, Кърджали, Плевен), броят на психиатрите, с които НЗОК е сключила договор за извънболнична медицинска помощ през 2004 г. е над 2 пъти по-голям от определения с НЗК. В други три области (Пловдив, София-град, Търговище), той и също почти 2 пъти по-голям. За обяснението на този феномен не съществува политически документ (липсва публично обявена политика от страна на НЗОК по въпроса). Едно възможно обяснение е, че НЗОК не разполага с критерии, на базата на които би могла да подбира договорните си партньори на конкурсен принцип. Освен това обичайната практика е психиатрите, които работят по договор с НЗОК да работят на още едно място, което в повечето случаи е държавна или общинска психиатрична служба и където е основната им месторабота. С други думи, немалка част от психиатрите, които работят по договор с НЗОК, не работят на пълен работен ден в амбулаторните си кабенинети, а само по няколко часа седмично. Негласното очакване от това е, че създавайки добри възможности за ефективна конкуренция между извънболничните психиатри за привличане на пациенти, ще се формира прослойка, която ще инвестира все повече време в амбулаторната си практика и ще формира прослойката на амбулаторните психиатри.

Само в три области (Шумен, Смолян и Монтана) броят на психиатрите, сключили договор с НЗОК е по-малък от определения с НЗК. И ако за област Смолян това би могло частично да се обясни със съществуващия в град Смолян психиатричен диспансер (въпреки, че в другите 11 области, в които също има психиатрични диспансери, броят на амбулаторните психиатри е по-голям от предвидения в НЗК), който компенсира дефицита, то за Шумен и Монтана такова обяснение няма. Така в област Монтана всеки от петимата психиатри (двама в гр. Лом и трима в гр. Монтана) обслужва амбулаторно по 34 700 души общо население.

Следва да се има предвид, че общият брой на амбулаторните психиатри е по-голям от броя на психиатрите, работещи по договор с НЗОК, тъй като не всички регистрирани в РЦЗ психиатри имат склйчен договор с НЗОК. Така например в РЦЗ-София през 2003 г. има регистрирани 153 психиатрични места в различни психиатрични заведения за извънболнична специализирана медицинска помощ: диагностично-консултативни центрове, медицински центрове, медико-стоматологични центрове, групови и индивидуални практики за специализирана извънболнична психиатрична помощ. На тези места работят 139 лекари психиатри (физически лица). Само 84 от тях (60%) работят по договор с РЗОК-София. В числото на извънболничните психиатри не са включени психиатрите от столичния диспансер, тъй като според Закона за лечебните заведения диспансерите не са лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, а представляват специален вид лечебни заведения, развиващи тясно специализирани програми от грижи за определени групи от населението.

Табл. 5. Брой ОПЛ и психиатри за извънболнична медицинска помощ [8]

ДИСПАНСЕРИТЕ

Повечето от сега съществуващите диспансери са натоварени с една твърде обемна стационарна дейност. В по-голямата си част те продължават да са конгломерат от различни структури (консултативни кабинети, денонощен стационар, дневен стационар, лаборатория и др.), като много често стационарният блок е най-голямата структура от диспансера, често с капацитет от няколко стотин легла). Така например диспаннерите в Пловдив, Бургас, Русе, Благоевград и Враца имат големи стационарни бази (с капациетт между 120 и 315 легла).

Анализът на данните за 2003 г. показва, че през стационарите на диспансерите преминават много повече болни, отколкото през стационарите на психиатричните болници (16356 преминали болни през диспансерите срещу 12050 за болниците). Изводът от това е, че една от основните дейности на диспансерите е стационарно лечение на болни. Но това като че ли е в противоречие с основната концепция за диспансерите като лечебни заведения, разработващи програми за предимно извънболнична помощ, включващи активно издирване, диагностициране, продължително лечение, динамично наблюдение, рехабилитация и социална адаптация на болни със следните заболявания: шизофрения, афективни психози, някои сенилни, пресенилни и други органични психични състояния, олигофрения (лицата с такава диагноза подлежат на диспансеризация до навършване на 18 годишна възраст) и страхова невроза [10]. Профила, устройството и дейността на диспансерите са уредени в специални наредби, издадени от министъра на здравеопазването [11]. Идеята е диспансерите да поемат активното издирване, лечение и грижи, особено за лицата с хронични заболявания, водещи до трайни психични увреждания.

От диагностичната структура на изписаните от диспансерите болни става ясно, че психиатричните диспансери в страната не са профилирани и приемат за лечение лица с най-различни психиатрични състояния (вкл. лица със зависимост към вещества). Липсата на профил и отсъствието на програми за постигане на целите и задачите, описани в наредбата за устройството и дейността на диспансерите, са характерни белези за всички диспансери в страната.

Вместо да се пристъпи към преструктуриране на психиатричните диспансери и дейността им да се организира на програмен принцип в съответствие с поставените им задачи, те продължават да поддържат традиционни подходи. Така се поддържат структури за извънболнична медицинска помощ, за която е предвидено финансиране от здравноосигурителната каса. По този начин финансовия и човешки ресурс на диспансерите не се пренасочва към разработването на специфични програми за активно издирване, лечение и рехабилитация на пациентите с хронични заболявания, довели до изразена социална дисфункция, изискващи активен контакт и проследяване.

Има ли разлика в профила на пациентите, лекувани в стационарите на психиатричните диспансери и болниците?

Такава информация може косвено да се извлече от рутинно обработваните данни. През 2003 г. средния престой на един лекуван болен в психиатричните диспансери е 2,5 пъти по-малък (27 дни) от този в психиатричните болници (67 дни). От друга страна няма разлика в стойността на 1 леглоден между болници и диспансери (табл.2), т.е. заделят се еднакви ресурси за лечение и грижи. От тук може да се направи извода, че в диспансерите се лекуват по-леко болните (под по-леко болни се разбира боледуващи от заболявания с благоприятно протичане, с липсваща или леко изразена социална дисфункция), а психиатричните болници поемат хронично болните, терапевтично резистентните, трайно и тежко дисфункционалните пациенти. Ако това е така, то тази практика противоречи с основната задача на диспансерите – да поемат лечението и грижите в общността за по-тежко болните.

Дали показателите за дейността на психиатричните служби са индикатори за интензивност и качество на процеса?

Въпреки, че те са такива по своя замисъл, по своята употреба те не са. Или това е така поне за стационарите на психиатричните болници и диспансери. Дали използваемостта на леглата ще бъде 65% или 95%, дали преминалите болни или реализираните леглодни ще бъдат повече или по-малко в сравнение с предходен период, дали леталитета ще бъде по-висок или по-нисък, това засега по никакъв начин не се отразява на финансирането за следващия финансов период или на въвеждането или не на организационни промени. Финансирането става на принципа на т.нар. исторически бюджет. Същото важи и за амбулаторните лекари в диспансерите  – дали ще прегледат по 2 или по 20 души дневно, това по никакъв начин не се отразява на възнаграждението им. Липсата на външна мотивация за полагане на непрекъснати усилия от страна на служителите за оптимизиране на дейностите и подобряване на качеството на медицинските услуги, по този начин, е вероятната предпоставка за безполезността на системата за събиране и анализ на показателите за използваемостта на психиатричните служби.

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

1. През периода 2001-2003 г. не са настъпили съществени структурни промени в системата на стационарната психиатрична помощ – не само, че няма разкрити нови отделения към многопрофилните болници, а през 2003 г. се регистрира намаляване броя на леглата в съществуващите отделения към многопрофилните болници с 24% спрямо 2001 г. Същата тенденция е характерна както за държавните психиатрични болници, така и за университетските клиники и диспансерите. Т.е. процесът на намаляване на леглата в държавните психиатрични болници не се съпровожда с разкриването на нови структури за стационарно лечение в общността.

2. Стационарните психично-здравните услуги (диагностика, лечение, рехабилитация и грижи), оказвани от различните лечебните заведения, се различават значително по финансовата си осигуреност, а оттам вероятно и по своя обема и качество.

3. Извънболничната психиатрична помощ, независимо от децентрализацията и създаването на възможности за улеснен достъп на населението до психиатър, продължава да се оказва по стария модел и се изчерпва с оказване на  консултативна помощ, медикаментозно лечение и проследяване.

4. Големият брой амбулаторни психиатри, работещи или не по договор с НЗОК и обстоятелството, че извънболничната психиатрична помощ е по-близо до населението, са факти, които сами по себе си не дават основания, засега, да се направи заключението, че обемът на извънболничните дейности е нарастнал.

5. Мултидисциплинарните екипи все още са пожелание, отколкото реалност. Психиатричните сестри са крайно недостатъчно. Психолозите и другите помагащи професионалисти (социални работници, трудотерапевти и др.) също са представени непропорциноално и налице тревожна тенденция за тяхното намаляване. Заедно с това се наблюдава тенденция за масово развитие на индивидуални и групови практики за психологическо консултиране и психотерапия в различни райони на страната.

6. На няколко места в страната екипи на психиатрични служби развиват програми за допълнителни психично-здравни грижи. Такива програми се реализират както под формата на демонстрационни проекти към Националната програма за психично здраве (дневен център към Групова практика „Адаптация“ в София и програма за защитени жилища към Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски“), така и под формата на независими инициативи на отделни психиатрични служби (София, Русе, Кърджали, Варна, Благоевград) или неправителствени организации (София, Пазарджик, Бургас).

7. Националната здравна карта не отразява реалните потребности от психиатри за извънболнична психиатрична помощ в отделните региони на страната.

8. Клиничния и програмен профил на диспансерите е все още твърде неуточнен, като една част от диспансерите развиват значителна стационарна дейност, което дава основание да се разглеждат и като психиатрични болници

9. Напрактика липсват официално институционализирани хоризонтални връзки на централно и регионално ниво между психиатричните служби. Там, където има такива връзки, те се градят не на междуинституционални споразумения и протоколи за взаимодействие, а предимно на базата на лични контакти.

10. Финансирането на психиатричните стационари (болници и диспансери) не е обвързано с анализ на индикатори за интензивност и качество на диагностично-лечебния процес.

11. Липсва единна, интегрирана система за събиране, обработване и публикуване на данни, свързани с дейността на психиатричните служби. Националният център по здравна информация не разпознава това като свой приоритет и не предоставя системно данни за ползване от политиците и мениджърите, работещи в областта на психичното здраве.

12. Една от причините за затрудненията при реализиране на програмата за психично здраве, е липсата на ефективен граждански натиск от страна на представители на заинтересовани групи. Управленския дефицит намира отражение и в липсата на ефективно работещо и институционално обезпечено управленско тяло или орган (дирекция, агенция) към Правителството или към МЗ, който да поеме практически ангажиментите и отговорността за осъществяването на програмата. Така се стига до нелогичния факт, 11 големи психиатрични болници да са на директно подчинение и финансиране към МЗ, а в структурата на министерството да няма отдел, дори един човек, който да е единствено и непосредствено ангажиран с управлението на тези болници. Въпреки, че със Закона за лечебните заведения се регламентира, че стационарната психиатрична помощ остава грижа на държавата, през периода 2001-2003 г. не са въведени нормативни актове, които да потвърдят и обезпечат ангажимента държавата. Може да се каже, че промените в системата на психичното здраве през този период не се развиват в резултат на планирани интервенции, а до голяма степен все още са хаотични.
ОРГАНИЗАЦИОННИ ПОДХОДИ

1. Трансформиране на сегашните диспансери в общински центрове за психично здраве. Прицелна група на новите служби ще бъдат трайно дисфункционалните пациенти с множествени потребности (медицински и социални); бедните и неосигурени граждани; пациентите, боледуващи по опасен за околните начин (изграждане и поддържане на регистър; тясна колаборация с полиция, прокуратура и съд; активно проследяване; задължително амбулаторно лечение; съдебно-психиатрична експертиза; програми за психосоциална рехабилитация и интеграция). Част от сегашните диспансери, за които един от акцентите в дейността е стационарна помощ, да бъдат пререгистрирани като психиатрични болници, финансирани от държавата или да преминат в структурата на районните многопрофилни болници. След отделянето на структури и персонал от диспансерите, те да поемат специфични функции, като дейността им бъде организирана на програмен принцип. Всяка програма ще бъде остойностена и ще има ясни индикатори за оценка на ефективността (качествени и количествени). Логично изглежда организираните по този начин лечебни заведения да имат друго название вместо диспансер. Тъй като собственик на тези заведения е общината, едно подходящо наименование е ОБЩИНСКИ ЦЕНТРОВЕ ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ. Целесъобразно е тези лечебни заведения да развиват следните програми:

• Програма за промоция на психичното здраве
• Програма за кризисни интервенции с мобилен екип и отделение за краткосрочен престой (до 72 часа) за пациенти с висока степен на зависимост от грижи
• Програма за задължително амбулаторно лечение
• Програми за психосоциална рехабилитация
• Амбулаторна програма (консултативна, диагностично-лечебна и рехабилитационна дейност) за пациенти, които не са здравно осигурени или страдат от заболявания, за които НЗОК не заплаща дейностите по дългосрочното лечение и проследяване в системата на извънболничната помощ по реда на здравното осигуряване (напр. умствена изостаналост, сенилни психози, деменция и др.)
• Експертиза на опасно поведение на боледуване
• Изграждане и поддържане на регистър на пациентите в региона, боледуващи по опасен начин или с висок риск от социално изключване.
• Експертиза на трайната нетрудоспособност (ТЕЛК)

2. Обсъждане създаването на структура към МЗ (изпълнителна агенция или дирекция) за изпълнението на задачите по Националната програма за психично здраве и управлението на държавните психиатрични болници. Една от функциите й ще бъде да изготвя ежегодни доклади за състоянието на системата от психично-здравни служби, на базата на които ще зе взимат управленски решения на централно и ригеонално ниво.

3. Изработване на стандарт за събиране, обработка и анализ на данни в психиатричните служби, който да включва и системно събиране на следните статистически показатели:
-   Брой хоспитализации (обслужени случаи; епизоди на обслужване);
-   Брой рехоспитализации и техният относителен дял към всички хоспитализации;
-   Брой преминали болни (физически лица, индивиди)
-   Относителен дял на дълго пребиваващите пациенти (с продължителност на хоспитализацията над 6 месеца) от всички изписани.

4. На базата на констатираните понастоящем дефицити от статистически данни, е необходимо да се разработи, апробира и внедри компютърна система за събиране и обработка на данни от всички лечебни заведения за стационарна психиатрична помощ. Информацията, събирана от лечебните заведения да бъде анализирана и оповестявана в ежегодни доклади, които да обосновават решенията на здравната администрация. Системата за обработка на данни на национално ниво следва да бъде интегрирана, т.е. да обработва данни от всички психиатрични служби, независимо от тяхната форма на регистрация, собственост и финансиране.

5. Изработване алгоритми за финансиране на стационарната психиатрична помощ на базата на извършени конкретни дейности.

Съкращения:

МЗ – Министерство на здравеопазването
НСИ – Национален статистически институт
НЦЗИ – Национален център по здравна информация
НЗОК – Национална здравно-осигурителна каса
НЗК – Национална здравна карта
ОПЛ – Общопрактикуващ лекар
РЦЗ – Районен център по здравеопазване
РЗОК – Районна здравноосигурителна каса
ТЕЛК – Трудовоекспертна лекарска комисия

[1] Статията е разработена на основата на доклад, изнесен на ХІІІ годишна конференция на Българската психиатрична асоциация, Кърджали, октомври 2004 г., и е публикувана в сп. Рецептор, бр.5/2004 г.
[2] Всички данни за дейността на психиатричните стационари за периода 2001-2003 г., анализирани в статията, са получени от Националния център по здравна информация, благодарение на грант, предоставен от фармацевтична компания Janssen-Cilag.
[3] Източник: Национален статистически институт.
[4] Бешков Н., И. Герджиков. Психиатрична помощ в Република България през 1998 г., София, 1999.
[5] данните са валидни към юни 2003 г. и са предоставени неофициално от НЗОК.
[6] източник на данните за броя на лекарите за извънболнична помощ е сайта на Националната здравно-осигурителна каса.
[7] утвърдена с решение на МС №429 от 12.06.2003 г. Съгласно Закона за лечебните заведения, лечебните заведения за болнична помощ, центровете за спешна медицинска помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи, както и лекарите и стоматолозите, необходими за извънболничната помощ, се планират от Правителството на териториален принцип. Инструментът за това е наречен Национална здравна карта (НЗК). Чрез този инструмент се цели оптимално осигуряване с медицинска помощ и осъществяване на националната здравна политика, в зависимост от регионалните особености (географска, инфраструктурна, демографска, социална и здравна характеристика на регионите) и потребностите на населението от медицинска помощ. С НЗК се определя и минималния брой лечебни заведения, с които НЗОК задължително сключва договори за извършване на определен обем медицинска помощ. Националната здравна карта подлежи на цялостна актуализация на всеки 5 години.
[8] източник на данните е сайта на НЗОК, данните са валидни към 25.09.2004 г.
[9] данните са валидни към 31.12.2003 г.; източник на данните е сайта на НСИ.
[10] съгласно Наредба №28 на МЗ от 25.11.2003 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
[11] Наредба №26 от 16.11.1999 г. за профила на диспансерите и видовете дейности, които те извършват и Наредба №29 от 10.12.1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи.