Димитър Германов [1], Владимир Сотиров [2], Яна Кацарова [3]

Амбулатория за психично здраве „Адаптация”
Резюме: Статията разглежда теорията за кризата и метода на кризисно интервениране в паралел с понятията и технологиите, използвани от спешната психиатрия. Авторите разглеждат съдържанието на понятията за криза и кризисни интервенции в исторически контекст. Изследва се критично възможността за обособяване на специфика в съдържанието на термини като стрес, криза и психична травма. Описват се основните характеристики на кризата и се разграничават кризисните състояния от състоянията на психотичен срив. Разглеждат се основните принципи на кризисното интервениране, като акцентът е поставен  върху кризисното интервениране при психотични пациенти с опасно поведение на боледуване.

Ключови думи: криза, кризисни интервенции, психично здраве, спешна психиатрия
Част І

КРИЗИСНИ СЪСТОЯНИЯ

Въведение

Със сигурност, хората познават състоянията на криза, както и да ги наричат, откакто съществува човечеството. Сигурно е също така, че хората винаги са разполагали с определен, специфичен за епохата и културата, репертоар от стратегии за справяне с кризите. Заслуга на професионалистите от областта на помагащите професии (най-вече от страна на психиатрията), е, че подлагайки първоначално на систематично изучаване този опит, го операционализират и му придават стегнатия вид на теория и впоследствие го технологизират в алгоритми за професионално поведение.

Значението на теорията за кризата за грижите за психичното здраве започва да нараства в средата на 40-те години на миналия век. Определени събития изострят вниманието към кризите и техните последици. Ключова роля изиграва разбирането, че намесата в определен момент от развитието на кризата може да спести влошаване на психическото и физическото здраве и настъпването на инвалидност или смърт. Освен медицинско (свързано с процеса на лечение), това откритие има социално и икономическо значение.

През втората половина на 20 век понятието за криза навлиза в системата на психичното здраве, което обуславя и създаването на служби, предлагащи кризисни интервенции и кризисно консултиране. Подобна тенденция се наблюдава и в България през последното десетилетие. Създадоха се редица служби за кризисни интервенции. Повечето от тях са с ясно обособен и тесен профил, създадени да обслужват строго диференцирани и специфични кризисни състояния, възникващи у определени групи от населението (например: бежанци; жени и деца, жертви на домашно и/или сексуално насилие; жертви на трафик на хора и др.). На практика всички тези специализирани служби се изградени и обезпечени ресурсно от неправителствени организации и по-голямата част от тях разчитат на финансиране от външни донори. Тяхното възникване не е резултат от националната здравна политика и поради това не са интегрирани в националната система от психично-здравни служби. Пътищата за взаимодействие между тези служби и службите от официалната система за психично-здравната помощ не са регламентирани. И двата вида служби съществуват в относителна изолация едни от други. И макар понякога това да е израз на здравословен и осъзнат стремеж към автономност, по този начин възникват условя за раздалечаване ако не на подходите, то поне на понятийния апарат и теоретичните модели, използвани от кризисните служби и тези, използвани от спешната психиатрия в България. Тази статия си поставя за цел да доближи двата теоретични модела. Авторите концептуализират възгледите си за кризите и кризисните интервенции на основа на своя опит и на базата на относително ограничен литературен обзор по темата.

Дефиниция за криза

Латинската дума crisis има старогръцки произход [4] и означава прелом, решителен момент [5]. С криза обичайно се обозначава драматична промяна в състоянието на един организъм или система или в обичайното протичане на един процес. Т.е. основният смисъл на кризата е промяна. За да се обозначи една промяна като критична, обаче, е необходимо тя да има следните две основни характеристики: да е много категорична (радикална, значима) и да настъпва внезапно или много бързо, неочаквано. Поради неочакваността на промяната и нейната сила, възстановяването на хомеостазата (равновесното състояние на системата) е силно затруднено, адаптивните/възстановителни способности са поставени на голямо изпитание. От тук произтича и относително високия риск от неблагоприятно развитие и провал на възстановителните процеси. С това е свързана и необходимостта от оказване на помощ.

В общата медицина понятието криза се използва далеч преди то да навлезе в психологията и психиатрията. С него обикновено се обозначават повратните моменти в протичането на едно заболяване, които бележат кулминацията в развитието му и в които обикновено се решава изхода от него – най-често към оздравяване [6]. Поради бурния характер на промените, обаче, кризисното състояние винаги е съпроводено с висок риск от разрушаване на организма – никога не е сигурно дали болният ще оздравее или не, дали организмът ще се възстанови напълно или ще претърпи фатално увреждане.

Кризи преживяват не само живите системи и индивидите – всички социални системи са изложени на риск от криза, вкл. семейството, организациите и общностите. В тази статия ще се съсредоточим предимно върху кризите, които преживяват индивидите.

Понятието „криза“ за пръв път е било използвано като специфичен термин в психиатрията от Джералд Каплан (Gerald Caplan). Той се опира на по-ранните свидетелства на Ерих Линдеман (Erich Lindemann), че жертвите на голям пожар в нощен клуб в Бостън (1942 година) са се възстановили по-бързо и в по-пълна степен, ако са получили непосредствена психиатрична помощ.

Класическата дефиниция на Каплан за кризата е следната: „Нарушение на стабилното състояние на индивида, настъпващо, когато индивида установи че постигането на важни за него житейски цели е блокирано от сериозни препятствия. Тези препятствия изглеждат непреодолими, поне за известно време, с помощта на обичайните методи за решаване на проблемите”.

Изхождайки от идеята за личността като за динамична равновесна система, разполагаща със свои механизми за адаптация (поддържащи равновесието, независимо от условията на средата), редица автори дефинират кризата като разстройство на едно стабилно състояние, водеща до прекъсване и разпадане на обичайните модели на функциониране, което не може да се възстанови от индивида чрез използване на обичайните механизми за справяне (Flannery & Everly, Bard & Ellison). В живота ние често се сблъскваме с екстремни ситуации, по време на които равновесието ни (както вътрешното ни равновесие, така и балансираните ни отношения със средата) се нарушава. Тогава адаптивните механизми не са в състояние да ни помогнат да възстановим хомеостазата. При криза ние се затрудняваме да разрешим проблема чрез обичайните действия и да достигнем бързо до предишното състояние на равновесие.

Нерядко в дефинициите за кризата акцентът се поставя върху субективното преживяване – кризата се дефинира като болезнено преживяване, страдание, породено от събитие с травматичен заряд (Cooper). Събитията, породили реакцията могат да бъдат въображаеми или реални. По този начин се подчертава, че не самото събитие е криза, а болезнената преживелищна реакция, породена от него.

Отличителна характеристика на кризисните състояния е, че те са с ограничена продължителност – актуалният период на кризата се движи в границите от няколко часа (по-често няколко дни) до няколко седмици (около 6). През това време индивидът търси начин за възстановяване на нарушеното равновесие. Разрешаването на проблема може да доведе до:

• възстановяване на баланса до първоначалното ниво;
• по-адекватно или по-високо ниво на функциониране;
• по-ниско ниво на функциониране или декомпенсация;

Успешното разрешаване на кризата е по-вероятно да се осъществи, ако индивидът има реалистичен възглед за събитието, подкрепа от обкръжението и ако притежава ефективни механизми на справяне (Aguilera & Messick; 1990).

Механизмите за справяне на личността могат най-общо да се подразделят на:

• Адаптивни -  въвличане на социалното обкръжение, мобилизиране на близки и роднини, търсене на помощ от професионалисти;
• Неадаптивни – оттегляне, изолация, депресия, злоупотреба с психоактивни вещества, различни прояви на регрес, вкл. позиция на силна зависимост от други, предизвикателно поведение или директна агресия, дезориентация и др.

Дефиниция на кризата като възможност за развитие и израстване

Освен като опасно състояние, кризата се разглежда и като състояние, което води до повишаване на потенциала за справяне. Някои автори  (Thomas) определят кризата като “катализатор на личностното и социално развитие, който руши старите навици, предизвиква нови реакции и става решаващ фактор за нови насоки на развитие”. Промяната, която предизвиква, може да доведе по-нататък до засилване на индивидуалните адаптивни възможности и следователно като цяло да повиши нивото на психично здраве. Нерядко единственият начин чрез който може да се внесе здравословна промяна в една система (например в една система от отношения или в система от вярвания, възгледи и ценности) е чрез провокиране на криза. Така можем да концептуализираме спонтанно възникващите кризи като естествен механизъм за осигуряване на развитие.

Това разбиране за кризата произтича от философското разглеждане на кризата като мотивиращо предизвикателство. Т. например китайският йероглиф за криза е съставен от два знака, единият от които означава риск (опасност), а другият – възможност. По този начин понятието за криза съдържа в себе си две взаимосвързани значения – опасност и възможност. В западната философска мисъл дуалистичната природа на кризата се коментира от Ницше. На него принадлежи фразата: “Всяко нещо, което не ме убива, ме прави по-силен”. Така както всяка криза носи със себе си опасност от разрушаване на организма или преминаване на по-ниско ниво на функциониране на системата, така всяка криза носи със себе си и потенциал за израстване и развитие (Т. Томов, 1998). В състояние на криза всички ресурси [цялата психична енергия], които са на разположение на индивида, са насочени към една-единствена цел – разрешаване на проблема и намаляване на свързаната с него болка и страдание. Всеки път, когато човек – самостоятелно или с подкрепа от други хора, успее да преодолее кризата, научава не само как да се справи с кризата, но също така открива начини за предвиждането й и така намира пътища за избягването й в бъдеще. В този смисъл всяко успешно справяне с криза представлява действие с профилактичен заряд по отношение на нови кризи.

В индивидуалната психология на развитието кризите се разглеждат като краткосрочен, не патологичен (т.е., не явяващ се проява на заболяване) отговор на сериозен стрес, какъвто представлява всеки период на преход в живота на индивида, семейството или групата, повратна точка в живота на хората, която може да бъде видяна като предизвикателство или като заплаха, да предложи нови възможности или да изложи на риск, да донесе печалба или загуба, или пък и двете едновременно.

Видове кризи

Един от факторите за развитието на кризисно състояние, малко зависещ от контекста, е свързан с нормалния процес на психологическо развитие. Изграждането на идентичността изисква преминаване през различни кризисни състояния. Тези естествени състояния на житейски преход се обозначават като нормативни кризи. Някои от нормативните кризи протичат тежко и изискват специализирана помощ. Е. Ericson подразделя кризите на случайни и кризи на развитието, които се предизвикват от специфичните изисквания на всеки етап от индивидуалното развитие, докато се достигне до психологическа зрялост. Така, най-общо, кризите могат да бъдат подразделени основно на два вида:

а. Кризи на развитието (нормативни, предписани кризи): това са преходи между различни етапи на живота, през които минаваме всички. Тези преходи са кризи, защото могат да включват периоди на значителен и продължителен стрес, особено ако няма достатъчно напътстване и подкрепа за да се предотврати блокирането в определена точка на прехода. Кризите от този тип могат да бъдат наречени нормативни, защото до голяма степен социалните норми и ролите, приписвани на определени възрасти, определят необходимостта от промяна и свързания с тази промяна стрес. Тези периоди на сериозен преход често са белязани от “ритуали на прехода” в ясно дефинирани моменти (например, раждане, навършване на пълнолетие, завършване на училище, сключване на брак, пенсиониране, остаряване, или умиране).

б. Ситуационни (инцидентни, случайни) кризи: те не са предписани, а настъпват в резултат на определени, обикновено неочаквани събития (като загуба на работа, загуба на доходи и/или жилище, нещастен инцидент, кражба, загуби поради смърт или развод).

Преципитиращи събития

Началото на всяка криза е свързано с преципитиращо (отключващо) събитие. Преципитиращото събитие представлява промяна в обичайния ритъм на живот с измерения, надхвърлящи способността на индивида да се приспособи по обичайния за него начин. Кризата настъпва, когато предизвикващо сериозен стрес житейско събитие надхвърля способността на индивида да се справя ефективно с преценените като предизвикателство или заплаха събития. Без наличие на такова събитие (въображаемо или реално) не можем да говорим за криза. Преципитиращите събития винаги представляват сериозна заплаха за сигурността и физическото оцеляване на индивида или на любими хора, или внезапна и заплашваща промяна в социалната позиция и/или обкръжение на индивида.

Примери за преципитиращи събития:

• природни бедствия (земетресения, горски пожари, наводнения);
• нещастни случаи (автомобилна катастрофа, промишлени и други катастрофи,  пожар в дома и др.)
• терористични актове;
• военни действия;
• актове на насилие (изнасилване, побой, измъчване);
• невъзвратима загуба на близки хора (смърт, раздяла, емигриране);
• наличие или възможност за наличие на неизлечима болест (карцином);
• уволнение;
• ограбване и др.

Общото между тези събития, че те носят заплаха за физическия, личностовия или социалния интегритет на индивида. Важен е смисълът на събитието за индивида, а не значението, което му придават околните. Трябва да се отбележи, че дори присъствието на подобни събития в ролята на свидетел на случващото се, може да предизвика криза, ако наблюдаващият го съотнесе към себе си. Понякога само наличието на голяма вероятност за случването на подобни събития може да изиграе ролята на преципитиращ фактор.

Основни етапи в протичането на кризата

Всяка криза преминава през две основни фази:

1. Начална фаза. Поради настъпването на преципитиращото събитие (или кризисния стимул) относително стабилното и устойчиво равновесно състояние е нарушено. Появява се интензивна емоционална реакция (напр. тревожност), съпроводена с когнитивни (напр. невъзможност за концентрация, „блокиране“ на мисленето), поведенчески (напрежение, възбуда или вцепененост, дезорганизирано поведение) и вегетативни (напр. сърцебиене, задух, разтреперване и др.) симптоми.

2. Фаза на генериране на [проблем-центрирани] решения за справяне (адаптивни или дезадаптивни) – мобилизиране на възстановителните/защитните механизми. В рамките на 24 часа до 2 седмици индивида мобилизира своите обичайни вътрешни и външни ресурси – “защитни” механизми и стратегии за справяне. Първоначално на преден план излизат обичайните механизми за разрешаване на проблема. Този етап е критичен, тъй като при провал на тези първи усилия за справяне с кризисната ситуация нивото на напрежение често се покачва. Човек се чувства тревожен, объркан и неефективен, преживява провал. Следват поредица неуспешни опити за справяне с проблема. Негативните преживявания могат да се засилят до усещане за полудяване, за хаос, за тежка безпомощност и пълна загуба на контрола над себе си и други, когнитивни по същество, симптоми. Високата степен на тревожност може да доведе до висока степен на дезорганизация. Част от трудността идва от това, че човек се мъчи да решава проблема отново и отново по старите, неефективни в новата ситуация начини, които не променя, а прилага ригидно. Или използва стереотипни решения, които вече са доказали ниската си ефективност в други ситуации. Изследвания сочат, че по време на тази фаза хората в криза са податливи на интрапсихични промени. Например, нараства склонността им към зависимост, нараства и потребността им да отреагират преживяванията си. Когато възбудата и напрежението са на своя връх и заинтересоваността от съвети или предложения е максимално повишена се мобилизират се както вътрешните, така и външните ресурси. Обикновено на този етап хората в криза предприемат опити за използване на нестандартни начини за преодоляване на кризата.

Възможните изходи от кризата са следните:

• Разрешаване на кризата. Индивидът се приспособява към новите обстоятелства. Стабилността и устойчивостта са възстановени на нивото, предшестващото кризата или дори по-високо ниво (възможно е разрешаването на кризата и чрез предефиниране на кризисната ситуация по типа на “гроздето е кисело” от баснята за лисицата и гроздето).
• Дезадаптивни решения: повърхностно „заравяне“ и последващо активиране на кризисните преживявания (рецидивиране) или изява на повтарящи се медицински симптоми (соматизация и “бягство” в болестта).
• Сериозна дезорганизация. Ако не бъде постигнато разрешение на кризисната ситуация, по начин, който е приемлив и достъпен за индивида, следва състояние на психическа дезорганизация. Невъзможността индивидът да се справи с кризата, може да доведе до по-ниско ниво на функциониране, съпроводено с изява и хронифициране на евентуални заболявания (психосоматични заболявания), отклонения в личностовото развитие, функционален когнитивен дефицит, поведенчески нарушения и др. Кризисното състояние може да се развие и до психотичен епизод или афективни разстройства (психотична декомпенсация), особено ако индивидът има предразположеност.

При идентифициране на фазите на криза е важно да се разгледат внимателно и балансиращите фактори: възприемането на събитието от индивида, ситуационната подкрепа и механизмите за справяне.

Кризата винаги се съпровожда със симптоми, които затрудняват адекватното взимане на решение и структурирането на време и пространство, водят до хаотичност в действията, неефективност, безнадеждност и др. Тези симптоми са от различни модалности:

• Емоционални: гняв, страх, вина, тъга, потиснатост, загуба на интерес, натрапливо, неочаквано и внезапно връхлитащи спомени (flash back); повишено напрежение, объркване, чувство за безпомощност; отклонения в себе-оценката; при екстремални ситуации може да се появят и психотични епизоди;
• Телесни: виене на свят, прималяване, подкосяване в колената, пребледняване, сърцебиене и палпитации, гадене, изтръпване, топли студени вълни, изпотяване, разтреперване и др.;
• Поведенчески: агресивни избухвания, социална изолация, нарушен сън, злоупотреба с медикаменти, прехранване;
• Когнитивни: човек не знае как да разсъждава върху проблема, как да оцени реалността, как да формулира възможностите за решаване на проблема;  трудност за подреждане и поставяне на приоритет при решаване на задачи в ежедневието, когнитивни изкривявания – “има нещо дефектно в мен и затова се случиха тези неща в живота ми”.
• Други: липса на апетит, безсъние

Взаимовръзки между теорията за кризата и теорията за стреса

Ханс Селие създава понятието “стрес” през 40-те години на миналия век. (H. Selye, 1945, 1956). Той разглежда и изследва стреса като резултат от ситуации, в които организмът е изложен на външна заплаха. Лазарус развива нататък някои от идеите на Селие, фокусирайки се предимно върху процеса, чрез който хората се справят със стреса (Lazarus, 1966; Lazarus & Folkman, 1984).

Терминът стрес се използва по два начина:

1. За обозначаване на събития или ситуации, които предизвикват дискомфорт или тревожност (стресови фактори). В тези случаи стресът се разглежда като етиологичен фактор на определени разстройства;

2. За обозначаване на резултата от излагане на стресогенна ситуация. В тези случаи стресът се разглежда като изява на определено разстройство (стресова реакция).

Обичайно клиницистите, които работят с болезнените преживявания на хората, разбират под стрес субективното вътрешно преживяване на тревожност, неувереност, напрежение, страх, а също така и свързаните с тези преживявания реакции на организма, възникващи в ситуации, когато едно или поредица от актуални събития са оценени от индивида като заплаха. Заплахата може да бъде физическа или психологическа, действителна или въображаема. Това нарушава нормалния ход на живота, като налага предприемане на определени действия за справяне със заплахата с цел възстановяване на първоначалното състояние на относително благополучие. Когато човек усети заплаха, първоначално той осъществява процес на оценка на реалистичността на риска (като отхвърля нереалистичните аспекти на ситуацията). По същото време човек оценява възможните начини за справяне, вътрешните си ресурси, както и помощта, която може да получи от други хора. Сред възможните източници на стрес се изброяват разнообразни ситуации, които представляват заплаха за благополучното съществуване на индивида (Kardiner & Spiegel, 1947).

От тези дефиниции на стреса, се вижда, че границите на понятията “криза” и “стрес” са малко неясни. Често словосъчетанието “под голям стрес съм” означава “подложен съм на голямо напрежение”. В повечето случаи това ниво на напрежение има адаптивен характер. Тоест, понятието “стрес” не се използва за обозначаване на разстройство във функционирането на индивида в различни роли в контекста на живота му. Когато нивото на функциониране, обаче, спадне под обичайното за индивида или претърпи качествена промяна, нерелевантна на контекста, тогава се говори за патологичен, неадаптивен стрес или “дистрес”. Последния термин има малка популярност в професионалната практика. Това вероятно е свързано с обстоятелството, че понятието “дистрес” е лошо операционализирано и е с предполагаема ниска валидност и надеждност. Обичайно дистреса се извежда и дефинира от концепцията за стреса по следния начин: “Прекомерният стрес води до [прераства в] дистрес”. И двете понятия – стрес и дистрес, могат да бъдат заменени с понятието криза, като в този случай е необходимо да бъде уточнена степента й на изразеност чрез отсътвието или наличието на нарушения в психосоциалното функциониране на индивида.

Близка по значение на теорията за стреса е концепцията за значимите жизнени събития (Cooper, 1973,  Holmes, 1978).

Стрес, фрустрация, криза и психична травма

Понятието за психичната травма е тясно свързано с теорията на психоанализата (Freud 1916-17, Ferenzi 1933, Khan 1963, Baranger 1988) и с психологията на обектните отношения (Klein, 1932, Fairbairn 1943, Winnicott 1952, Balint 1969, Scharff 1994) Психичната травма е пряко свързана с явления от областта на психодинамиката, обозначавани като фрустрация и конфликт. Класическата дефиниция на Каплан за кризата (виж по-горе) много се доближава до дефиницията за фрустрация. С терминът фрустрация, обикновенно се обозначава както самото преживяването на дискомфорт, свързано с блокиране на удовлетворяването на определени потребности, така и самият процес на ограничаване, а също така ситуацията и факторите, предизвикващи фрустрация. Тогава, когато удовлетворяването на желанията (импулсите) среща активна външна (от страна на средата) или вътрешна (суперегова) съпротива, говорим за конфликт. Този тип конфликт се обозначава като интрапсхичичен, доколкото се разиграва в субективното психично пространство на Аза. Ситуация на конфликт възниква и когато има интензивен натиск (т.е. насилие) от страна на средата за моделиране на определено поведение, което е в противоречие с личните предпочитания (които са функция на егото на индивида). Този тип конфликти обикновено са интерперсонални. Възможни са и комбинирани конфликти. Обичайно интрапсихичните и интерперсоналните конфликти са взаимно преплетени и съобусловени.

Всеки индивид има определен фрустрационен толеранс, който не е константен и се модулира от разнообразни променливи фактори на средата. В много голяма степен този толеранс е обусловен от наличието на травматични преживявания в ранното развитие на детето. От гледна точка на ефекта, който предизвикват (дискомфорт, тревожност), понятията фрустрация и стрес са идентични по значение. Когато е налице фрустрация в рамките на фрустрационния толеранс на индивида, е налице състояние, което може да се обозначи като стрес, провокиращ адаптивните способности на индивида. Когато фрустрационния толеранс е преминат, е налице дистрес, респ. дезадаптивни поведенчески отговори (агресия, изолация и др.).

Основен недостатък на класическото психоаналитично разбиране за травмата е, че то се дистанцира от индивидуалните преживявания, от човешкото страдание и болка. Теорията на обектните отношения обогатява психоаналитичния възглед за психичната травма като посочва ролята на средата в генезата на травмата. В социално ориентираната психология и психиатрия, психичната травма се разглежда като актуален социален феномен, продукт от отношенията на индивида с обкръжението (Herman, 1992), който трудно може да се обясни единствено с вътрепсихични процеси и обектни отношения, заложени в първичната травматична ситуация на предедиповите фази от развитието.
Психическата травма винаги е свързана с насилие върху личността – от страна на физическия свята или от страна на други хора. Насилието в отношенията между хората се дефинира от някои автори като невъзможност от страна на жертвата да се съгласява или не с това, което се случва с нея в резултат на чуждо решение (K. Sluzki). Като травма може да се дефинира и всяко съвършено неочаквано и силно преживяване, с което субекта не може да се справи” (Rycroft).

МКБ-10 и теорията за кризата

В глава V-та на 10-тата ревизия на Международната класификация на болестите “Психични и поведенчески разстройства”, понятието криза не се използва. То има обаче своите аналози в рубриката “Реакция на тежък стрес и разстройства в адаптацията” (F43). Там се използват няколко диагностични категории, които имат пряко отношение към теорията за кризата: остра стресова реакция, пост-травматично стресово разстройство, разстройства в адаптацията, други и неуточнени реакции на тежък стрес. Указанията към диагностичната категория “острата стресова реакция” позволяват към нея да се включат състояния, наричани “кризисно състояние”, “остра кризсна реакция” и “психичен шок”. Това е категорията, която в най-голяма степен описва състояния, обозначавани като криза в други източници.

През 60-те години на миналия век в САЩ, в резултат на изледването на травматичните последици върху психиката на участниците във войната във Виетнам, се изгражда концепцията за постравматичното стресово разстройство. ПТСР може да се разглежда като негативен изход от кризата. Само по себе си, обаче, както и всяко друго хронично заболяване, то може да доведе до развитие на нова криза (ако поради преживяваните симптоми човек не е в състояние да продължава живота си по обичайния начин).
В МКБ-10 понятието травма се приравнява до понятието “остър и прекомерен стрес”. Травмата включва излагане на катастрофално (като преживяване) събитие, което представлява заплаха за живота на индивида. Природата на заплахата е важна, но по-важна е индивидуалното преживяване за опасност, както и продължителността на заплахата във времето. Във връзка с това се очертават четири типа събития:
- еднократно събитие без опасност за живота (например обир);
- еднократно събитие с висока степен на заплаха за живота (изнасилване, нападение, отвличане);
- многократно повтарящи се събития без опасност за живота (социализирани форми на “меко” насилие и злоупотреба, проявявани в ежедневните отношения между хората, особено в тоталитарни и патриархални общества)
- многократно повтарящи се събития с преживяване на заплаха за живота (живот в концентрационен лагер, изнудване)

Травмата е преживяване, от една страна, а от друга – реакция на това преживяване, но реакцията може да се прояви по-късно и да няма характера на текуща промяна във функционирането. В рамките на МКБ-10, прилагателните “травматичен” и “стресогенен”, са взаимозаменяеми. Като “травматични” се обозначават същите събития, които теорията за стреса обозначава като стресогенни, а теорията за кризата – кризисни. Примери за травматични събития са присъствието на актове на насилие, излагането на насилие или престъпление, преживяване на природна катастрофа, участие във военни действия като войник или цивилен, присъствие на сериозен инцидент и др. Посочва се, е хората, преживели травматични събития, могат да преживеят дистрес в различни моменти по-късно във времето; че някои реагират непосредствено, докато други могат да не показват никакви реакции още известно време.

Криза и психотичен срив

Когато реакцията към дадено травматично събитие е количествено или качествено абнормна, се губи нейния адаптивен характер. Т.е. индивида генерира маладаптивни стратегии за справяне (напр. бягство, ступор, депресия, налудообразуване, предизвикателно поведение или директно нападение). В тези случаи кризата придобива клинична значимост, често с характеристика на спешно психиатрично състояние.

В случаите на висока тревожност, която е резултат от интензивни психотични преживявания (в тези случаи говорим за психотична тревожност, обусловена от преживяване за дезинтеграция на на личността), може да се заключи, че става дума за криза, причинена от изявените феномени на психоза. В тези случаи говорим за психотична криза, доколкото обстоятелствата, провокирали тревожността са психотични (по аналогия с болкова криза, епилептична криза, криза от загуба на близък човек, криза на възрастовия преход, т.е. обозначаване на кризата чрез причината, довела до нея). Използвайки обаче класическата медицинска дефиниция на понятието криза под психотична криза може да се разбира всяка драматична промяна в протичането на една психоза и в този случай тя е равнозначна на остър рецидив (остър психотичен епизод). Чрез третото значение на понятието психотична криза се обознава състояния на криза с развитието на маладаптивни психотични симптоми. В този случай то е равнозначно на термина “психотична декомпенсация” или “психотичен срив” (обикновенно у предразположени индивиди).

Теорията за кризата, възприемаща психозата сама по себе си като събитие с травматичен заряд, донякъде се противопоставя на психодинамичното разбиране за генезата на психотичните симптоми (халюцинациите и налудностите), които се възприемат като компенсаторен, макар и примитивен защитен механизъм спрямо ендогенната психотична тревожност, пробиваща по-висщите защити на Аза. Тоест не налудностите и халюцинациите пораждат тревожността, а тревожността поражда налудностите и халюцинациите чрез активиране на примитивни защитни механизми като разцепване и проекция. Връзката на психодинамичните хипотези с теорията за кризата е, че в повечето случаи слабостта на Аза се дължи на актуално събитие с травматичен заряд и че сами по себе си психотичните симптоми могат да провокират [вторична] тревожност и маладаптивно поведение.
Повечето, но не всички спешни състояние в психиатрията могат да бъдат обяснени с теорията за кризата. Провокативното поведение при манийна възбуда е такъв негативен пример.
Една по-тясно разбиране на кризата е свързано със субективните преживявания и не е свързано с нивото на функциониране на индивида. Т. напр. ако един човек развие остра психотична реакция в резултат на силен стрес и загуби връзка с реалността, то състоянието, в което е изпаднал може да се обозначи като криза, само ако преживяванията на човека са болезнени за него – ако се чувства застрашен или съкрушен от мъка, независимо от това дали има или не промяна в социалното му функциониране и независимо от бързината на настъпващата промяна в състоянието. Например, ако човек изпадне в маниакално състояние (разглеждано като психотичен защитен механизъм, при който един от възможните източници на фрустрация и конфликт – Свръхаза, е отстранен) и има преживяване за екстремно благополучие и доволство, то това състояние не може да бъде обозначено като криза, независимо от силата и внезапността на промяната, независимо от наличието на поведенчески отклонения и неспособността на човек да се справя адекватно с обичайните си задължения. Често пъти, обаче, маниакалното състояние представлява благоприятен терен за разгръщането на криза, тъй като в състояние на маниакалност, от една страна социалната среда реагира компенсаторно на отсъстващия Свръхаза чрез засилване на ограниченията, а от друга, поради слабостта на Аза и освободената нагонна енергия, фрустрационния толеранс е намален и у човек лесно може да се провокира фрустрация. С това може да се обяснят честите състояния на раздразнителност и конфликтност при маниакалните индивиди. А това вече означава състояние на криза (наличие на конфликт). Такава дефиниция за кризата, която е тясно свързана с характера и съдържанието на субективните преживявания у носителя на кризата, значително стеснява областта на приложение на понятието и го прави по-трудно приложимо за по-високо и сложно организирани системи, каквито са например организираните групи от хора и общности (социалните системи).
Част ІІ

КРИЗИСНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

Въведение

Кризисното интервениране като подход няма собствена теория, на която да е продукт. Той е емпиричен продукт, получен чрез натрупване на наблюдения от опита и експериментиране с хипотези, че определено вмешателство в даден кризисен момент ще доведе до положителни резултати. Допълнително са привлечени различни теории, които се опитват да обяснят механизма на действие на кризисните интервенции. Такава теория, е например, теорията за привързаността на Боулби (Bowlby), която се използва за разбиране на процесите на скръб.

Двама психиатри са изиграли ключова роля за обособяването на кризисните интервенции като терапевтичен подход. Това са Ерих Линдеман (Erich Lindemann) и Джералд Каплан (Gerald Caplan). През 1944 Линдеман публикува изследванията си върху процесите на скърбене (“Symptomatology and management of acute grief”). Наблюденията му се основават на преживяванията на оцелелите и близките на жертвите на голям пожар в нощнен клуб в Бостън, където през 1942 г. намират смъртта си около 500 души (в опита си да се спасят хората са блокирали вратите). Оцелелите страдали от многобройни продължителни физически и психологически последици. Каплан се смята за бащата на превантивната психиатрия в Съединените щати. Неговият основен принос е развит в книгата му “Принципи на превантивната психиатрия” (“Principles of Preventive Psychiatry”, 1964). Двамата основоположници на подхода са вярвали, че когато са в криза и са тревожни, хората са отворени за получаването на помощ и са мотивирани да се променят. Затова предоставянето на помощ на хората в този момент може да предотврати настъпването на продължителни разстройства на психичното здраве.

Дефиниция за кризисна интервенция

Една по-обща дефиниция за кризисна интервенция е:
Всяка интервенция, която се предприема своевременно за да се управлява риска, свързан с кризата, се наричат кризисна интервенция. Целта на интервенцията е най-малкото да се намалят вредите и негативните последици до възможно най-ниското ниво и в най-добрия случай да се постигне положителна промяна.

Една по-тясна дефиниция е:
Всяка интервенция в състояние на криза, която води до намаляване на силните негативни преживявания (преди всичко – тревожността).

Първоначалната, непосредствената цел на кризисната интервенция е да трансформира преживяванията на загуба и заплаха (опасност) в друг тип преживяване, например като предизвикателство. Тоест първичната когнитивна оценка на събитието може да претърпи значителна промяна в посока, възстановяваща индивида в силна позиция (редефиниране на ситуацията, Т. Томов, 1989).

В състояние на криза обикновено почти винаги е необходима помощ с различна интензивност за да се излезе от кризата благополучно, което означава да се генерират адаптивни стратегии за справяне, да се осмисли опита и да се извлече поука от случилото се.

Тази дефиниция поставя кризисното интервениране в графата на превантивната психиатрия, осигуряваща предпазване от развитието на по-сериозни психични или психосоматични заболявания. Ако кризата не е решена по здравословен начин, преживяването може да предизвика по-продължителни психологически, социални и медицински проблеми. По този начин, кризисната интервенция като подход, освен в спешната психиатрия, намира своето място в програмите за първична, вторична и третична профилактика на психично-здравни проблеми.

Кризисните интервенции като част от първична профилактика (превенция на заболяване): Като цяло, първичната профилактика описва мерките, които се взимат, за да се предотврати развитието на психично заболяване. Те могат да бъдат подходящи за хора, които преживяват нормативна или инцидентна криза и разполагат с ограничени лични, социални или културни ресурси. Примери за първична профилактика са:

• Консултиране за преживели загуба хора;
• Консултиране на жертви/свидетели на травматични събития/природни или производствени катастрофи.
• Горещи телефонни линии (телефони на доверието);
• Семинари и литература от типа “Как да се справим със загубата и самотата”;
• Социални и образователни програми за рискови групи (напр. приемни семейства за изоставени деца, групи за самопомощ и обучение на самотни майки, социални помощи и преквалификация на съкратени от работа, осигуряване на подслон на хора, останали без дом в резултат на природни бедствия и др.)

Кризисните интервенции като част вторична профилактика (превенция на рецидиви и влошаване на съществуващо заболяване): Вторичната профилактика се прилага в случаи, в които психичното разстройство вече се е проявило. Целта на вторичната профилактика е да намали тежестта и съкрати продължителността на болестния епизод или да намали риска, свързан с развитието на рецидиви. Тя се осъществява чрез ранно откриване на случаите на болестен епизод, ранно интервениране и противорецидивно лечение.

Кризисните интервенции като част третичната профилактика (превенция на инвалидност) е предназначена да редуцира степента на инвалидност (увреждане), причинена от заболяването и цели да се достигне най-високото възможно ниво на функциониране. Потребители на третичната профилактика са:

• хора с отскоро настъпила или сериозна психична болест, когато е налице комбинираното действие на биологична уязвимост и неблагоприятни, стресови събития на живота. В тези случаи кризисната интервенция може да намери израз в предотвратяването на самоубийствата и усилване процесите на възстановяване.
• пациенти със сериозни или продължителни психиатрични разстройства могат да преживеят сериозно изостряне на състоянието, предшествано или предизвикано от ситуационна криза. Премахване на стресорите чрез подходяща кризисна интервенция (в съчетание със своевременно медикаментозно лечение, осигуряване на непрекъснати грижи и психо-социална рехабилитация) може да предотврати настъпването на изразени симптоми, повтарящи се и нарушаващи обичайния ход на живота хоспитализации или самоубийство.

Подходът на кризисни интервенции предполага наличие на готовност първоначалната интервенцията да се извършва на място – там, където кризата се манифестира клинично, т.е. те не са ограничават само в службата за кризисни интервенции. Което означава мобилност и готовност за активна намеса на професионалиста в разнообразна среда. Дефиницията на Линдеман за кризисните интервенции като терапевтичен подход, систематично обобщава тези характеристики:

“Влизане в житейската ситуация на индивид, семейство или група с цел облекчаване на напрежението и намаляване на влиянието на предизвикващия кризата стрес, оказване на помощ за мобилизирането на ресурсите на директно пострадалите, а също така и на тези, които са в значителна социална близост и са свързани с пострадалите.”

При идентифициране на криза, първата задача на професионалиста е оценка на сериозността на кризата. За да стане възможна, всяка оценка се предшества от разпознаване и преодоляване на съпротивите на пациента и последващо създаването на психологически контакт. Оценката и последващите интервенции се реализира благодарение на този контакт. От ключово значение за създаването на такъв контакт е включването в системата на пациента. Това означава пациентът да възприеме професионалиста като компетентен и добронамерен и да го допусне до себе си. Обикновено това се постига чрез валидизиране тезата на пациента или заемане на симетрична позиция спрямо тази на пациента (Т. Томов, 1989). Паралелно с оценката, обаче, почти винаги интервенцията още от самото начало преследва и лечение, разбирано като редуциране на напрежението и облекчаване на страданието. Обичайни техники за постигане на това са: окуражаване и оказване на подкрепа по най-разнообразен начин, осигуряване на условия за споделяне, успокояване и сугестия, информиране, съветване и психообучение, предприемане на мерки за неутрализиране на стреса и междуличностното напрежение, използване на обкръжението/средата, поведенчески и вербални техники от най-широк спектър. При по-голяма съпротива се препоръчват парадоксални техники. Следващите стъпки обхващат осигуряване на физическа сигурност, като например отделяне на пациента от възможния източник на опасност (ако той е външен и реален). Последващите типичните интервенции са свързани с предоставяне на информация за природата на кризата, нейния ход и възможностите за изход от нея; напътстване и непрекъснато оказване на подкрепа. Също така е типично фокусирането върху реални проблеми на ежедневието, които могат да допринасят за кризата или да са следствие от нея, или и двете. Кризисните интервенции не могат и не бива да се опитват да компенсират липсата на продължително медикаментозно лечение, ако става дума за хронично психично заболяване. При психотична криза често кризисните интервенции са насочени директно към осигуряване на такова лечение.

Ключови принципи на кризисната интервенция като подход

1. Бърза интервенция.
Отличителна характеристика на кризисните интервенции е тяхната спешност. Спешността се отнася най-вече до започването, времето за първоначална интервенция. По дефиниция, кризите са емоционално рискови ситуации, които излагат жертвите на висок риск за неадаптивно справяне или даже пълна демобилизация. Затова бързата намеса на психично-здравни специалисти, в оптималния случай – в самата ситуация, предизвикала кризата – е от изключително значение.  От друга страна продължителността на кризисните интервенции не е ограничена и може да варира от една или две сесии до няколко, за период от 1-2 месеца (докато кризата не се преодолее).
2. Установяване на контакт и изграждане на терапевтична връзка.
От ключово значение за ефективно кризисно интервениране е бързото осъществяване на контакт с човека в криза и изграждане на терапевтична връзка. Добрият контакт позволява да се установяват причините (събитието или поредицата от събития), довели до кризата и изготвяне на формулировка – дали и по какъв механизъм проблемното състояние е причинено или е ясно влошено от конкретно събитие или проблем?  Добрият контакт позволява идентифициране на дезадаптивните стратегии, които пациентът използва за справяне с кризата и изработване на първоначален кризисен план. Чрез добрия контакт става възможно изпълнението на този план – пациентът да приеме генерирани от терапевта алтернативи (съвети) и обучение за използването им. Добрият контакт е предпоставка за провеждане на ефективно обучение на пациента след отзвучаване на острата фаза на кризата с цел извличане на поука от случилото се и придобиване на умения за разпознаване на потенциално опасните ситуации и предприемане на мерки за предотвратяване на бъдещи кризи.
3. Създаване на усещане за стабилност.
Една важна непосредствена цел е стабилизацията на пациента чрез активно мобилизиране на ресурсите и подкрепящите мрежи, така че да бъдат създадени поне някаква прилика на ред и рутина. Тази мобилизация осигурява на индивидите в криза инструмента, необходим за да започнат да функционират самостоятелно.
4. Улесняване процеса на разбиране.
Друга важна стъпка за възстановяване на хората в криза до предкризисното им ниво на функциониране, е да бъдат улеснени да разберат какво се е случило. Това се постига със събиране на факти за случилото се, изслушване на разказа на жертвите за събитието, окуражаване на изразяването на трудните емоции и оказване на помощ да разберат влиянието на това събитие върху тях.
5. Фокусиране върху решаването на проблема.
Постига се чрез активно помагане на хората в криза да използват достъпните ресурси за да възстановят контрола си – това е важна стратегия в кризисните интервенции. Помагането на клиентите да решават проблемите си в контекста на своите преживявания е възможен път за повишаването на тяхната независимост.
6. Окуражаване независимостта и разчитането на себе си.
Акцентът при кризисните интервенции е върху възстановяването на независимото функциониране на пострадалите и преодоляване на последиците от травматичните събития. На клиентите трябва да се помогне да оценят и анализират проблемите в момента, да развият практически стратегии за справяне с тези проблеми и да приложат на практика развитите стратегии за да се справят с проблема.

Методи и обхват на кризисното интервениране

Някои автори (Т. Томов, 1989; Everly & Mitchell, 1999) тук включват само немедикаментозните интервенции, т.е. използването на широк кръг поведенчески и психологически техники. Евърли и Митчъл дефинират кризисната интервенция като „осигуряване на спешна психологическа грижа за пострадалите, за да бъдат те подпомогнати в завръщането си към адаптивно ниво на функциониране и да се предотврати или намали потенциалния негативен ефект на психологическата травма“.

Други автори (Х. Каплан и Б. Седок, 1998) включват и такива стратегии като психотропна медикация и краткосрочна хоспитализация. Вероятно тези подходи, използвани от спешната психиатрия, не са в истинския смисъл на думата кризисни интервенции, тъй като те не използват ресурсите на индивида и не водят до ново научаване и развитие; в тези ситуации човек е манипулиран от външни фактори. Това не би било валидно, ако тези интервенции са резултат от практикуване на избор от пострадалия. Когато обаче нивото на тревожност е много високо, до степен, че блокира сериозно способността на индивида да възприема и осмисля адекватно информацията, която получава от заобикалящата го среда, включително от терапевта, то изваждането му от тази ситуация може да се окаже единственото възможно, макар и временно, решение, което да има характер на кризисна интервенция, редуцираща тревожността. В тези случаи често се прибягва до краткотрайна хоспитализация или настаняване в защитено пространство (защитено общежитие, убежище). Например ако пациентът е психотичен и има много интензивно преживяване за непосредствена и значима опасност, провокирано от психотични феномени като халюцинации и усещания за въздействие, то в такъв случай акцентът на интервенцията би трябвало да бъде насочен към това, пациентът сам да избере защитената среда на психиатрична служба като начин за “справяне” с непоносимите преживявания за опасност. Т.е. в кризисната интервенция пациентът е активен участник, а не пасивен обект на манипулация. В тези случаи психотропната медикация и хоспитализацията следва да са само временно (междинно) решение, последвано от психологически интервенции (проблемно центрирани дискусии), т.е. да са част от последователност от интервенции (кризисен план). Ако хоспитализацията остане единствената стратегия за справяне тя би могла да се изтълкува като бягство, а то не прави човек по-силен. По същия начин самоубийството може да се разглежда като крайна форма на такова дезадаптивно решение за “справяне” с непоносими емоционални преживявания.

Следните подходи и техники са доказали своята полезност за постигането на целите на кризисното интервениране:

• Просто споделянето на случилото се с някого, готов да слуша, често носи известно облекчение на индивида. Хората, борили се с депресията, тревожността, безнадеждността и различни неприятни физически симптоми често се чувстват по-добре след като са говорили за това и изпитват известно успокоение и облекчение. Ето защо е важно кризисният терапевт да помогне на пострадалия да разкаже историята си. Една от първите задачи е да се помогне на пострадалия да подреди разказа си за събитията, довели до кризата. Понякога пациентите са много объркани или превъзбудени; понякога превъзбудата намира израз в неспособност да се говори изобщо. Създаването на свързана история е един от начините индивидите в криза да възвърнат усещането си за контрол над ситуацията. Задача на терапевта е да въведе структура в разговора и с това да помогне на пациента да си подреди мислите и историята. Структура може да се въведе чрез целенасочено задаване на въпроси.
• В много случаи хората трябва да работят с чувствата си преди да могат да се заемат с интелектуално решаване на проблема. Тази ситуация може да бъде назована и използвана по различни начини: чрез емпатично признаване на дискомфорта на човека (“Виждам, че наистина сте много объркан и притеснен”);  известно обучение (“Повечето хора във вашата ситуация се чувстват по сходен начин и това е естествено”) и други подобни.
• Кризисният терапевт разрешава на пациента и даже го окуражава да преживее, признае и изрази чувствата си. За мнозина това е необичайно преживяване. Много хора не си дават сметка за чувствата си извън случаите на силен дискомфорт. При случаите на сериозна загуба тази обичайна нагласа се засилва от използването на защитата на отрицанието. Ако прецени за необходимо, терапевтът следва да окуражи пациента, да изрази чувствата си свободно, като в същото време оцени, дали някои соматични оплаквания (ако ги има) и отклонения в поведението (злоупотреба с алкохол или прояви на насилие) не са опит пациента да се справи с чувствата си без да ги изразява директно.
• Когато пациентът изпита облекчение и започне да изследва ситуацията, той получава известен инсайт, но рядко успява да види бързо и ясно връзката между преципитиращите събития и своята реакция. Той може да бъде подпомогнат с известна интерпретация на възможния смисъл на събитията.
• Важно е да се идентифицират силните страни, способностите и неудовлетворените потребности. От полза е изследването на важните области на живота: работата, семейството, училището и отношенията с другите. Какво в тези области е най-притеснително и разочароващо точно сега? Кои механизми за справяне са били използвани успешно в миналото? Могат да бъдат обсъдени алтернативни начини за справяне с текущата ситуация.
• Основна задача на терапевта е да признае значимостта на събитията и правото на пациента да се чувства по начина, по който се чувства. Кризата е необичайно състояние. Хората в криза често се чувстват много различни от околните и срещат трудности да проверят смисъла на своето поведение чрез сравняване с другите. Те се затрудняват да решат дали положението им наистина е сериозно или те просто драматизират, дали действията им подобряват ситуацията или я влошават и т.н. Понякога те се чудят дали не полудяват или не са полудели вече.
• Необходимо е усилията на помагащия професионалист да се фокусират  върху безопасността и непосредствените конкретни нужди на пострадалия. Важна задача е да се помогне на хората да възстановят потенциала си за справяне си. Това може да изисква застъпничество за правата и потребностите им пред трети лица или институции. Например, ако пациентът е пребит и ограбен, след оказването на медицинска помощ на преден план излиза въпросът за щетите и тяхното компенсиране. Каква сума му е открадната, има ли средства за живот в момента? Има ли документи за самоличност или те трябва да се възстановяват? Има ли други откраднати документи, които трябва да се възстановяват? И т.н.
• Вентилацията на чувствата е от полза, когато индивидът има контрол над тях, особено ако става дума за свръх-контрол (чувствата са потиснати). Когато той е залят от преживявания и не може да ги контролира, по-добрата стратегия е да му се помогне да ги структурира. Понякога това може да изисква убеждаване – пациентите не винаги се съгласяват лесно и бързо, че трябва да се научат да се контролират по-добре. Отслабването на преживявания на стрес означава овладяване на нахлуващи спомени и свързани с тях чувства от травматично събитие, довело до кризата . Успокояването на дишането също върши работа. Препоръчват се физически упражнения, горещи душове, гледане на развлекателни предавания по телевизията и всичко, което е успокоявало даден пациент преди. Добре е да избягва срещи с хора или задачи, които повишават и без това високото напрежение.
• При криза хората често са склонни да се изолират. Затова е важно да се изследва периодично как са взаимоотношенията със семейството и приятелите. Понякога окуражаването да подновят контактите си може да дразни пациентите или пък да ги разстройва – ако виждането на хора им напомня за загубите, които са преживели.
• Въвличането на семейството и приятелите в интервенцията почти винаги е необходимо. Семейството и приятелите могат да бъдат ценен източник на информация за възможните естествени ресурси, достъпни в момента за индивида в криза. Връщането към обичайните роли и рутина може да стане по-лесно, ако бъде подкрепено от близките. Но е важно да се прецени дали членове не семейството не са допринесли за настъпването на кризата – тогава въвличането им може да се окаже нежелателно и по-добра стратегия да бъде застъпничеството за пациента пред тях. Още една възможност е членовете на семейството или близките да са “прихванали” от кризата и също да имат нужда от подкрепа и консултиране.
• Разпространен проблем на хората в криза е, че те лесно забравят силните си страни и ресурсите си, особено ако не са успели бързо да намерят решение в началото. Затова е важно да изследваме силните страни на пациента, проявявали се преди кризата. И да подчертаваме, че кризата се отразява зле на всички и неспособността на пациента да се справи не е знак за неговата лична слабост или недостатъци. Подчертаването на силните страни на пациента може да влезе в известно противоречие с необходимостта да демонстрираме авторитет понякога, за да успокоим и да вдъхнем надежда. Все пак, самочувствието на човек се повишава, ако може да допринесе за процеса на възстановяването си.
• Основна цел на кризисната интервенция е да се помогне на пациента да намери смисъл в събитията. Това често означава преодоляване на защити като отрицанието и окуражаване да поеме отговорност за живота си. Кризата разклаща или дори разрушава представата на човека за самия него, мястото му в света и възможностите му да контролира положението на нещата. Не е необичайно хората да решат, че друг контролира живота им – лоша съдба, карма или Господ или. Или пък поемат контрол като започват да винят себе си за всичко случило се. Ролбята на терапевта е меко да подложи на съмнение основите на подобни убеждения. Препоръчва се чрез когнитивни техники да се подложи на изследване аргументите в полза на тези позиции; да се пита за алтернативни обяснения; даже да се предлагат такива или да се прибегне до директно убеждаване на пациента; една друга възможност е да се разказват истории (в последния случай е важно да се подчертае анонимността, за да не притесни клиента, че някой друг може някога да чуе историята му по подобен начин).
• Препоръчва се да се поддържа фокуса на разговора тук и сега, върху кризата в този момент. Разговорът лесно може да се плъзне към предишни кризи или други травматични събития; естествено, само по себе си това не е лошо и дори помага в определени ситуации, въпросът е да не се превърне в още един израз на отрицание или избягване на трудностите сега. Трудността е в намирането на подходящ баланс. Смисълът на фокуса върху настоящето е в бързото решаване на проблемите в настоящето, а не в задълбаването в психиката или в миналото, което е работа на психотерапията.
• Необходимо е терапевтът да следите за признаци за суицидно или друго себеувреждащо поведение. Първоначалната оценка не е достатъчна. Важно е да се следи постоянно за признаци на отчаяние, безнадеждност, желание на пациента да избяга или да се присъедини към любимите си хора. Добре е да се проследи дали пациентът не споменава средства, с които може да си причини вреда, а също идали няма фантазии за смърт и т.н. Някои поведения погат да насочат терапевта към по-задълбочена оценка на риска от себеувреждане, напр. внезапно раздаване на подаръци или неочаквано и необяснимо настъпване на облекчение и радост. Често се в практиката се прибягва до сключване на антисуициден договор, но неговата ефективност не е много ясна.
• Много често използването и придържането към ритуали и други бележещи преход събития помагат за структуриране на поведението и екстернялизиране на болезнените преживявания. Ритуалите са мощно средство да реинтеграция. Те са особено полезни при справянето с различни загуби, особено ако са засегнати повече хора – както е при природни бедствия или масови терористични атаки. Общата мъка и нейното изразяване обединяват хората и им дават известно успокоение.
• Винаги при съществуване на възможност се правят усилия за насочване на пациента към източници на подкрепа в общността, например към групи за самопомощ. Хората извличат полза от общуването с други хора, преживели или преживяващи подобни на техните проблеми.
• Осигуряването на проследяване и продължаваща подкрепа е неразделна част от процеса на кризисно интервениране. Проследяване означава договаряне на определен брой срещи (или провеждане на такива срещи) за определено време с цел проследяване на развитието. Те могат да бъдат периодични; могат да се случват при поискване от страна на пострадалия; могат да бъдат обвързани с някакви важни и свързани с кризата дати. Проследяването може да става и по телефона. Важното е пациентът да знае, че винаги може да се обади.
• Кризисната интервенция приключва с възстановяване на психологическото равновесие на предишното, на по-високо или по-ниско ниво. Кризата често може да изиграе ролята на възможност за научаване на нови и важни уроци. По време на този етап на приключване терапевтът може да помогне като представи накратко промените, опише нарастващата ефективност на уменията за справяне и окуражи човека да се порадва да постиженията си отново. Следва се принципът „Предупреден значи подготвен“, което означава, че се обсъждат бъдещи възможни конфликти, наред с възможните алтернативи като отговори. Важно е да се изпрати послание, че човека сега отново е в състояние да се справя, като използва наученото от опита, а ако има нужда от още помощ в бъдеще, може да я получи. Тези възможности е важно да се предвидят и изговорят, тъй като нкои пациенти, справили се успешно с кризата, се чувстват засрамени, ако отново изпаднат в затруднение и не могат да се справят. Те имат усещането, че са подвели терапевта си и им е трудно отново да поискат помощ.

Отговорът на въпроса “Колко добра е била интервенцията?” идва от отговорите на следните въпроси:

1. Спаднали ли са първоначално представените симптоми, оплаквания и нива на тревожност до поддаващи се на контрол нива?
2. Чувства ли се човекът по-добре?
3. Изпитва ли човекът повече надежда и може ли да се справя по-добре?
4. Има ли чувството, че наистина му е била оказана помощ?
5. Научили ли е как решава проблемите си по-ефективно?
6. Има ли преди неудовлетворени потребности, които са били разпознати и посрещнати по здравословен и социално-приемлив начин?
7. Чувства ли се индивидът в състояние да се справя ефективно със свои собствени ресурси?
8. Доволен ли е социалният работник от резултата?
9. Има ли план за действие за в бъдеще?

Базиране на програмите за кризисни интервенции – кризисни служби

Програмите за кризисни интервенции могат да се развиват от обособени, тясно специализирани служби или от служба, развиващи широк спектър от услуги (например стационарни психиатрични служби за остро болни). Отличителна характеристика на програмите за кризисни интервенции, независимо към каква служба са разкрити, е, че те имат готовност да осигуряват помощ 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Настъпването на кризите не е обвързано с работното време на службите. По-скоро съществува обратно-пропорционална зависимост – кризите настъпват тогава, когато службите не работят. В оптималния вариант службите за кризисни интервенции разполагат с един или повече мобилни екипа.

Кризисните служби са изградени на няколко основни принципа:

• Изградени са така, че да предлагат лесен достъп за клиентите или насочените хора.
• Оценъчните интервюта се насрочват скоро след установяването на контакт;
• Интервенциите също не закъсняват (служба за кризисни интервенции, която поддържа списък на чакащи, не може да се нарича така)
• Осигуряват сигурна и безопасна среда, както за клиентите, така и за персонала
• Приключването на работата с клиента се планира от самото начало;
• Толерира холистичен поглед върху клиента и неговата ситуация;
• Работи се екипно

В практиката съществуват два основни модела за предоставяне на кризисни интервенции и кризисно консултиране:

• Служби, в които се извършва първоначална оценка и в случай, че оценката свидетелства за криза, случаят се насочва към служба с програми за кризисна интервенция (тези служби могат да бъдат наречени само условно „кризисни служби“, доколкото консултират индивиди с остро настъпили емоционални и поведенчески разстройства)
• Службите могат да предлагат широк спектър от услуги, сред които и кризисни интервенции или да са специализирани в оказването на кризисна помощ.

Регистрирането на факта на кризата и насочването към други служби, от една страна, и непосредственото предлагане на кризисна интервенция, от друга, се описват като два различни модела на кризисно интервениране.

Роузен (Rosen, 1998) посочва, че в Австралия се очаква семейните лекари, социалните работници, полицията, духовните лица, консултантите и психично-здравните професионалисти, практикуващи в общността да взимат участие в кризисните интервенции. Особено важна е позицията на семейните лекари, които са “първата линия” на посрещането на хора в криза. Тя категорично смята, че далеч не всички клиенти в криза трябва да бъдат насочвани към психиатричните служби. Последните са най-подходящи за хора с психични разстройства, които могат да имат склонност да се самоубият. Един аргумент в полза на това твърдение, е, че обръщането към психиатричните служби има стигматизиращ характер, който може да задълбочи сериозността на положението. Авторката смята, че напоследък са се развили достатъчно други служби и възможности, които предлагат решения (вкл. специализирани форуми в Интернет, групи за самопомощ, горещи телефонни линии, религиозни центрове и др.).

Като кризисните интервенции могат да се обозначават и следните подходи за предоставяне на лечение, помощ и грижи, срещани в специализираната литература:

• Грижи в домашни условия при криза (home-based crisis services);
• Служби за лечение и грижи в домашни условия (home treatment services);
• Интензивно лечение в домашни условия (acute home treatment);
• Служби за ранни интервенции (early intervention services);
• Кризисни служби (crisis services);
• Денонощни грижи (out-of-hours services);
• Служби за бързо реагиране (rapid response services);
• Спешни психиатрични служби (psychiatric emergency services);
• Кризисно консултиране (crisis counseling).

Кризисни интервенции при психотична криза

Особено голямо предизвикателство пред професионалистите от помагащите професии представляват психотичните пациентите с агресивно поведение в боледуването.
При среща с такъв пациент от изключителна важност е наличието на предварителна информация. Преди предприемане на опит за установяване на контакт с пациента, професионалистът трябва да извлече максимално количество информация за пациента и контекста, в който се разгръща кризата. Ако липсва такава информация, контакт се установява предпазливо, постепенно, на малки стъпки, докато не се събере информация чрез наблюдение и трупане на впечатления за причината, породила кризата, а също и за съпротивите срещу терапията. Предварителната информация е необходима за да може терапевта да я използва за включване в системата на пациента. Най-често става дума за пациенти с интензивни параноидни преживявания, в които пациентът възприема околните като заплашващи, поради което той е враждебен към тях и може да прояви агресивност в опита си да се защити (такова поведение представлява маладаптивна стратегия за решаване на кризата); понеже той се преживява в слаба позиция (нападнат, застрашен, уязвим), налагаща да се защитава активно, важно е да се направи така, че да се постави в силна позиция, например като му се признае правото той да управлява ситуацията чрез въпроси “Какво би искал да направя”. Това, което пациента е добре да усети в резултат на интервенцията, е, че има съюзник, човек, който е на негова страна; едно такова съюзяване и обединяване на усилията за “борба срещу врага” е предпоставка за последващо редефиниране на ситуацията, изместване на акцента в оценката, която прави пациента. Съюзяването става чрез признаване (валидизиране) тезата на пациента за опасност; директното й отричане или дори изразяване на съмнение може да осуети установяването на терапевтична връзка с пациента. Опровергаването й става на малки стъпки; пациентът вероятно ще може да оцени обстоятелства, сочещи слабостта и безопасността на околните, пропуснати от него при първичната преценка на ситуацията, ако са му посочени от негов съюзник; такова обстоятелства може да бъдат реалната уплаха на хората, участващи в ситуацията. Степента до която ще бъде подкрепена тезата на пациента, частично или пълно, преценява терапевта, на базата на натрупаните впечатления; много често в такива ситуации се действа интуитивно, като спонтанно се актуализира минал опит, особено когато става дума за познат пациент. В посланията на терапевта в общия случай не трябва да се съдържа директна заплаха и ултиматуми; например ако пациентът заплашва с нож може да му се каже много сериозно, разтревожено и загрижено, че това може да бъде много опасно за всички; разчита се на “сепването” от страна на пациента, проумявайки действителните размери на възможните последици от използването на оръжието. Понякога обаче пациентът може да бъде конфронтиран с реалността и по фрустриращ начин, например: “Виж, ние сме шестима, така че ако се опиташ да ни нападнеш, просто нямаш никакъв шанс, така че бъди разумен и нека да видим какъв е проблема и с какво можем да ти помогнем”; това е проява на категорична, но добронамерена твърдост. Винаги трябва да се спазва онази дистанция, даваща на пациента усещане за безопасност.

Една друга отличителна характеристика на кризисната интервенция при опасен пациент е, че тя трябва да се провежда координирано – ключова фигура от екипа поема лидерска роля в ситуацията и останалите участници следват неговите решения; това осигурява съгласуваност и ефективност. Обикновено в ролята на лидер по подразбиране попада най-опитния (с най-много стаж) професионалист в един нейерархичен мултидисциплинарен екип; често обаче в тази роля влиза човек, който е имал изградена терапевтична връзка с пациента преди кризата. За осигуряване на максимална ефективност в действията на екипа при кризисни ситуации е необходимо между членовете му да съществува добро сработване и доверие, което в ситуации на криза осигурява синхрон в действията на отделните членове на екипа чрез бърза и ясна комуникация, включително на невербално ниво.
Ако с пациентът не може да се установи контакт и поведението му е грубо психотично и агресивно (психомоторна възбуда), тогава се преминава към протокола за спешни ситуации и се прилагат стратегии за физическото му имобилизиране и обезопасяване, последвано от апликация на седиращи медикаменти и спешна хоспитализация. Ако обезопасяването не може да се постигне с ресурси на службата, се прибягва до търсене на помощ от спешни медицински служби и полиция. От тук произтича необходимостта, екипите на службите по сигурността да имат базисна подготовка за справяне с опасно поведение в състояние на криза.

Винаги е за предпочитане ако  кризисните интервенции могат да се пренесат в дома на пациента (или друго защитено пространство), тъй като това осигурява на пациента сигурна среда (на негова територия). Освен това предпазва пациента от допълнително стигматизиране, както това се случва, ако се наложи да бъде принудително задържан на обществено място.

Изследвания на ефективността.

Изследвания са показали следните резултати:

• По-добро задържане на контакта със службите: потребителите предпочитат извънболничните решения на своите психично-здравни кризи и това се отразява в по-високата степен на задържане на клиентите в службите за извънболнична помощ отколкото в програмите за стандартно болнично лечение (Dean et al.,1993) и (Joy et al.,1998).
• Намаляване на хоспитализациите и ползването на болничните легла: службите за справяне с кризите в домашни условия могат да намалят хоспитализациите с 55% – 66 % (Kiesler,1982). Но резултатите зависят от доброто осъществяване на програмите – зле положените кризисни грижи могат да имат негативен ефект върху клиентите и да увеличат техните хоспитализации (Ford & Kwakwa, 1996).
• Намалена продължителност на хоспитализациите: в случаите, когато все пак се наложи хоспитализация, намесата на служба за кризисни интервенции може да намали продължителността на престоя в болницата до 80% (Audini et al.,1994).
• Клиничните резултати се доближават до тези на болничното лечение: тези изследвания до голяма степен са фокусирани върху случаите, в които 75% от клиентите са преживели функционална психоза (Smyth & Hoult, 2000).
• Ниски показатели на прегаряне на персонала: Мингела (Minghella et al.,1998) е открил ниски нива на прегаряне (burnout) и високи степени на удовлетвореност от работата при екипите за кризисна интервенция, сравнени с резултатите от предишно изследване на други извънболнични служби и болничния персонал.

Мингела (Minghella et al.,1998) също така е открил, че кризисната интервенция води до:

• нарастване на използването на службите в общността;
• намаляване на използването на болничните легла;
• спадане в цената на интензивни болнични грижи;
• намаляване на броя на хората, които получават интензивни болнични грижи.

Наред с това, се изразяват и съмнения в ефективността на “горещите телефонни линии” за хора в риск от самоубийство. Основният упрек, е че тяхната ефективност не е била доказана недвусмислено. Някои изследователи смятат, че се обаждат не хората, които са в най-висок риск. При много от службите малък брой обаждащи се представляват сериозна пропорция от всички позвънявания (според някои оценки до 50%). Тъй като до голяма степен ролята на дежурните на телефона е да съобщават информация за ресурсите в общността, обаждащите се, доколкото вече са информирани или вече ползват психиатрични служби, използват службата неефективно. Като още един проблем се сочи значителното разминаване в подготовката на приемащите обажданията професионалисти.

Заключение

Личната криза не е психично разстройство. Обаче интензивният и продължителен отговор на кризата може да предизвика психично разстройство (като, например, тежка депресия или по-широко разпространеното „разстройство в адаптацията“). На свой ред, разстройството в адаптацията трябва да се разграничава от скърбенето (траура) и другите не-патологичин реакции на криза, които не предизвикват забележим дистрес и които не причиняват значителни или трайни нарушения на социалното функциониране. Стресът не е синоним на криза, тъй като всички ние преживяваме стрес като част от ежедневието си. Не всички стресиращи преживявания водят до криза и някои типове стресиращи събития могат да предизвикат кризи или даже клинично значими разстройства у някои хора – но не у всички. За намаляване на последиците от кризата и благополучния изход от кризата, решаваща роля играят своевременно предоставената специализирана помощ, обозначавана като кризисни интервенции. Те имат благоприятен клиничен, икономически и социален ефект.

За контакти:

Амбулатория за психично здраве “Адаптация”, София 1000, ул. “Цар Симеон” 13, тел.983-60-23, 983-59-85, ел. поща:adaptacia@abv.bg

Литература:

1. Томов, Т. Кризисни интервенции, В: Социална психиатрия, под ред. на В. Иванов, с. 183-187, Медицина и физкултура, София, 1989
2. Темков, И., Тимчев, Л. Кризисни състояния и кризисни интервенции, Съвременна медицина, т.26, 2, с.3-8, София, 1975
3. Кокошкарова, А. Динамика на личността. В: Ръководство по психиатрия, под ред. Х. Христозов, т.І, с.56-58, Медицина и физкултура, София, 1987.
4. Иванов, В. Психоаналитичното разбиране за психичната травма: някои критики. Български институт за отношения между хората, София. 2000.
5. Каплан, Г., Седок, Б. Клиническая психиатрия, т.ІІ, с.68-70, Медицина, Москва, 1994
6. Kaplan, H., Sadock, B. Synopsis of Psychiatry, 8th ed., р. 896-897, Williams&Wilkins, Baltimore, 1998.
7. Каплан, Х., Седок, Б. Спешна психитрия, Българска психиатрична асоциация, София, 2002
8. Международна класификация на болестите: психични и поведенчески разстройства; 10-та ревизия, Национален център за комплексно изследване на човека; София, 1998.
9. Фондация „П.У.Л.С.“: годишен отчет 2002; Интернет.
10. Flannery Raymond B. Jr., Everly George S. Jr., “Crisis Intervention: A Review”, In: International Journal of Emergency Mental Health; 2000, 2.
11. Mental Health Topics: Crisis Resolution; The Sainsbury Centre for Mental Health. 2001. Internet.
12. Noy Shabtai: “Crisis and Traumatic Stress: Differentiation”, Internet.
13.  Alan R.: “Crisis management in the community”; In: Medical Journal of Australia; 1998; http://www.mja.com.au
14. D. Wakeling, The crisis care continuum and the non-statutory sector; In: Journal of Mental Health; 1999; 8.

---

[1] магистър по психология и магистър по клинична социална работа
[2] магистър по медицина, психиатър
[3] магистър по клинична социална работа
[4] на старогръцки думата криза има няколко значения: 1. отделяне, разделяне; 2. раздор, спор, борба; 3. избор; 4. решение; 5. резултат, изход
[5] Арнаудов, Г; П. Арнаудова. Terminologia Medica Polyglotta. Медицина и физкултура. София. 1992
[6] Stedman’s Concise Medical Dictionary for the Health Professions.  3^rd edition. J.H.Dirckx, Editor. Williams & Wilkins.Baltimore. 1997.