Концепциите на Крепелин, Блойлер и Шнайдер за шизофренията - значението им за развитието на стигмата към психично боледуващите

 

проф. Хайнц Качник
Университетска психиатрична клиника, Виена, Австрия

Ключови думи: Емил Крепелин, Ойген Блойлер, Курт Шнайдер, стигма, шизофрения, деменция прекокс, премахване на стигмата, симптоми от първи ранг

Резюме: Погрешните представи на обществеността за психичните заболявания и конкретно за шизофренията в не малка степен са дължат и на специфичните съдържания, вложени в понятията за „нелечимост, „раздвоена личност” и „лудост”, които могат да се проследят до Емил Крепелин, Ойген Блойлер и Курт Шнайдер. Концепцията на Емил Крепелин за „деменция прекокс” като душевна болест, водеща неизбежно до психично опустошение, възникна на базата на ограничения му от психиатричния стационар опит. Наистина такива „хронични” протичания действително съществуват, но те в никакъв случай не са най-честата форма на болестта, а и днес има достатъчно добри начини за лечение и на тежко протичащите форми. О. Блойлер съумя да коригира идеята за хроничността, като изтъкна наличието на няколко подтипа на протичане на заболяването и подчерта важността на психопатологията в динамика за дефинирането на състоянието. Техническият му термин „шизофрения” обаче, погрешно преведен като „разцепена, раздвоена (gespaltene) личност”, придоби независима популярност, без да отговаря на Блойлеровия смисъл (той поставя на преден план когнитивните и афективните разстройства), нито пък да има нещо общо с клиничната реалност. Накрая Курт Шнайдер със своите ”симптоми от първи ранг” придаде на налудностите и халюцинациите централно значение за диагностиката на шизофренията, като идеята е била да се постави акцент на симптоми, които могат лесно да бъдат разпознати и от неспециалисти (общопрактикуващи лекари и други), без да е необходима теоретична обосновка. И точно на Шнайдеровите „симптоми от първи ранг”, които най-силно изразяват „лудостта”, се придаде – за сметка на афективните и когнитивните – прекомерно голяма тежест в модерните психиатрични диагностични схеми, което пък и съвпада с концепциите на лаиците. Ето защо днес освен за ревизия на понятията „хроничност” и „раздвоение на личността” се поставя и въпросът за преосмисляне на приетите за класически симптоми на „лудостта” – халюцинации и налудности, и замяната им с по-новите представи за шизофренията, които поставят акценти върху когнитивните, афективните процеси и пространствената нестабилност. Мнозина са на мнение, че отдалечаването от категоризиращия подход би допринесло за преодоляването на стигмата, съпровождащa шизофренната болест.

Въведение

Хората и далеч преди “ерата на шизофренията” са избягвали да постъпват в психиатрични болници, което личи в един “Въпросник за прием за лечение в психиатрична клиника в Дорпат” от 1890 година. В него, преди въпросите към близките относно обстоятелствата от живота на пациента, стои следното изречение “Съветваме Ви при настаняването на болния в отделението да не се използва хитрост, а да му бъде обяснено, че в момента за негово добро е наложително лечение”. Не се знае дo каква степен е била успешна тази стратегия. Във всички случаи е очевидно, че пациентите, техните близки и лекарите не са имали добри очаквания за бъдещето.

Психиатричната клиника в Дорпат (сега се нарича Тарти и е единственият университетски град в Естония) е хубава дървена постройка, която стои непроменена от 1880г. до днес. От 1886 до 1891г. ръководител на клиниката е немският психиатър Емил Крепелин (1856-1926 ), който, както е широко известно, през 1899г. дава дефиницията на заболяването, което по-късно е наречено “шизофрения” (11). Предпочетеното от него наименование “деменция прекокс” все още създава дискусии в научното общественост, но във всеки случай разделението на “големите психози” на “маниакално-депресивна лудост” (в съвремието ни, наречена маниакално-депресивна болест = биполярно афективно разстройство) и “деменция прекокс”, (днес шизофрения), се дължи на Крепелин.

Оттогава са изминали над 100 години. Въпреки че разделението на големите психози се запазва през целия ХХ век и до днес, концепцията за деменция прекокс се изменя качествено. Както може да се установи от всеки учебник по психиатрия, най-влиятелните личности в този процес са Ойген Блойлер (1857-1939) и Курт Шнайдер (1887-1967).

Всички използвани в момента схеми за класификация на шизофренията се основават на елементи от идеите на Крепелин, Блойлер и Шнайдер. Приносът им трудно може да бъде оценен наистина по достойнство, тъй като те правят опит за подредба на една изключително трудна за обобщение материя и са извели психичните заболявания от общата ирационалност към научната обоснованост. Най-същественият резултат, от което е хуманизацията на тази област от медицината.

Концепциите на Крепелин, Блойлер и Шнайдер обаче са послужили и за формирането на отрицателните обществени нагласи в обществото по отношение на шизофренията. И това до голяма степен се дължи на факта, че техните наследници и лаиците са извели на преден план отделни елементи от теориите им извън основния контекст. Крепелин формулира идеята за хроничността, която се приема за нелечимост, Блойлер въвежда проблема за дисоциацията, криворазбрана като “разцепване, раздвоение на личността” от думата “шизофрения”, Курт Шнайдер поставя на преден план идеята за лудостта с определянето за първостепенното значение на налудната и халюцинаторната симптоматика. Така стигмата, била налице към психичните заболявания и преди “ерата на шизофренията”.

Днес вече е ясно, че липсва научна обосновка за това дори един от споменатите критерии – “нелечимост”, “раздвоена личност и лудост”, да бъде смятан за определящ същността на шизофренната болест. Напротив – изоставената концепция на Блойлер за “асоциативните разстройства” и “нарушенията в афекта”, които той вижда като “основни симптоми” на шизофренията, изживява в момента своя научен ренесанс (16).

Наблюденията на Емил Крепелин в една далечна държава и идеята за нелечимостта при “деменция прекокс”

Наистина е било странно. През 1886г. (университетската психиатрия е била едва на 20 години) един млад и амбициозен психиатър от Германия започва работа на място, на което се говорят езици, които той не разбира и към които не успява да се приспособи бързо – естонски, руски, латвийски. Докато във Виенa връстникът му Зигмунд Фройд (1856-1939) разкрива практиката си и развива метода за «разбиране» на вътрешния живот чрез споделянето от пациентите, Крепелин в Естония (тогава част от царска Русия) и е принуден да събира информация за усещанията, чувствата, мислите на пациентите си чрез преводи на асистентите си. Той обаче съумява да превърне недостатъка в преимущество и става прецизен наблюдател на хода на болестта, демонстриран чрез външните й изяви. Някои от пациентите на Крепелин – страдащи от тежки депресивни или манийни разстройства на настроението – са успявали след няколко месеца престой в клиниката да бъдат изписани здрави (въпреки липсата на методите за лечение, с които разполагаме днес). Те обаче често се връщали в болницата, дори и след дълги безсимптомни периоди. Болестта на тези пациенти Крепелин нарекъл “манийно -депресивна налудност”. Една друга група пациенти се разболявала за пръв път предимно в по ранна възраст – те страдали от разстройство, което се проявявало със своеобразно интелектуално снижение, включвало халюцинации и налудности и тези болни не оздравявали никога. Крепелин прави аналогия със състоянието им с това на също така нелечимите сенилна деменция и деменцията при прогресивна парализа и избира да нарече болестта “деменция прекокс”. За него тя е също необратима, както са и другите форми на деменция, но настъпва по-рано. Днес вече е категорично ясно, а Ойген Блойлер го заявява само няколко години след публикацията на Крепелин, че Крепелин е наблюдавал и описал само един малък сектор от целия спектър на шизофренията. Според сегашните данни това са 15-20-те% от шизофренно болните с хроничен и прогресиращ ход. Вероятно Крепелин е натрупал опит предимно с тази група болни, тъй като по това време е имало силно ограничен брой психиатрични легла и само най-тежките случаи са били приемани на лечение в психиатричните заведения. Такъв е бил случаят с психиатричната клиника в Дорпат и особено по-късно Хайделберг, където Крепелин е работил от 1891 до 1904г. и е приемал единствено болни на принудително лечение, тоест още по-селекционирана група от пациенти.

Втората причина, която е могла да бъде отговорна за “стеснението” на опита на Крепелин, вероятно е хоспитализмът, силно изявен при липсата на медикаменти и към който са особено предразположени болните от шизофрения, а той вторично е правел изписването им още по-малко вероятно. По този начин пациентите с шизофрения са оставали дълго време в болницата, понякога до края на живота си, и допълнително са създавали впечатление за “хроничност”, “нелечимост” на болестта.

Терминът “деменция прекокс” е вече отхвърлен и научни изследвания доказаха, че само малка част от пациентите са “хронични”, но все още виждането “веднъж шизофренен, завинаги шизофренен” (Крепелиновата идея за хроничността) е широко разпространено. Няма да пресилим нещата, ако кажем, че над всеки, който веднъж е диагностициран с шизофрения, тегне предразсъдъкът на хроничността. От него следва чувство на безнадеждност и липса на инициатива от страна на медицинските специалисти, което в крайна сметка стимулира негативния ход на болестта. Описаната тенденция се запазва по хода на цялата здравна система и тя е в основата на факта, че не рядко болните от шизофрения се изключват от услугите й. Тя стига до застрахователните структури, когато боледуващите от шизофрения се изключват от постиженията на социалното здравно осигуряване и се обричат на “обгрижваща” изолация.

Крепелин описва не само хода на болестта, но симптомите, които е наблюдавал при деменция прекокс. Той ги представя обаче неструктурирано (2), което се дължи на наблюдението му на симптомите от гледна точка на тяхното дългосрочно развитие (като от разстояние с телескоп). Майер-Грос (1932) критикува Крепелин именно по отношение на този проблем и го обвинява в незачитане на теорията на психопатологията: Крепелин представя само “неструктурирана мозайка от симптоми”.

Техническият термин на Блойлер «шизофрения» и объркването му с «раздвоената личност»

Швейцарският психиатър Ойлер Блойлер (1857-1939) систематично описва психопатологичните феномени. Той достига до такава дълбочина в работата си, че оформя нов термин за болестта, който се основава не на протичането й, а на психопатологичните явления, чрез които се демонстрира (3). На него принадлежи идеята да се замени Крепелиновата идея за хроничността с дефиниция, базирана на психопатологията. Вероятно тя е родена от обстоятелството, че в Цюрих (където Блойлер е ръководел от 1898 до 1927 психиатричната университетска клиника, известна като Burgholzli) той е имал възможност да види пациенти, които са оздравяли или са имали по-леки форми на болестта. Още заглавието на монографията му (1911) – “Деменция прекокс или групата на шизофрениите”, въвежда две важни промени. Първо: той говори за “група” от заболявания, които могат да протичат по различен начин. Второ: понятието “деменция прекокс” трябва да се замести от нов термин “шизофрения”, което и става.

С “шизофрения” Блойлер няма предвид “раздвоение на личността” – погрешен превод на думата от латински, а цялостта от централни психопатологични феномени на шизофренията, и по-специално разхлабването на вътрешните взаимовръзки на психичните процеси. Трудно е да се обясни накратко какво точно означава това и дефинирането му ще продължи да ни занимава и по-нататък.

За съжаление понятието “шизофрения” започва собствено развитие в обществото и придобива различно значение от това, което му е дал Блойлер. И което е можел да предвиди, че ще му се даде. Намеренията на Блойлер са били съвсем противоположни на случилото се: с избора на толкова специфична дума той е искал само да избегне възможните обърквания. В увода на своята монография от 1911г.той пише (стр.5): “Не ни остава нищо друго, освен да наречем болестта с име, което да не буди недоразумения.” За съжаление, както днес знаем, той не е успял в тази си задача! В същото време Блойлер отхвърля предложението на друг психиатър състоянието да се означи с термина “дисфрения” с мотива, че “по този начин ще му се предаде смисъл, който съвсем не приляга.”

Точно това обаче се случва с думата “шизофрения”. Поне от 50-те години на XX век тя придобива “смисъл, който не приляга” във вид на второ значение (15): посочената специализирана дефиниция за “разхлабване на вътрешните взаимовръзки на психичните процеси” се измества от лаическото значение “раздвоение на личността” и “противоречивост”, което е добре документирано във вестниците (6). Оттогава този термин от ежедневието действа отблъскващо, налагайки мнението, че болните имат две или повече личностти. Романът Роберт Луис Стивенсон “Д-р Джекил и мистър Хайд” е всеизвестният прототип на тази “раздвоена личност”, в случая защитник на човешкото, от една страна, и кръвожадно чудовище – от друга.

Естествено е тогава възможността един човек да става друг да предизвиква не само страх у околните, но и да поставя принципно под въпрос възможността за съвместно съжителство. Логично е също така непридвидимостта и опасността – качества, които се приписват на “психично болните в обществото”, да се отнасят в особена сила за хората, които внезапно променят личността си.

От анкета, проведена в Австрия (Grausgruber et al.), личи, че е налице ясна връзка на стереотипите с образованието: колкото по-късно е прекъснал образованието си един човек, толкова по-често той асоциира думата шизофрения с “раздвоение на личността”. Тези данни не са без значение за политическото измерение на проблема – наредбите и законите, които дискриминират психично болните, са изготвяни от хора с висока степен на образованост.

По същия начин е разбираемо защо понятието се използва от немедицински лица по този начин: на гръцки “schizein” означава “разделям”, а “phrene” – “диафрагма”, като от времето на Омир добива и значението „душа” или „дух”. Така че в директен  превод „шизофрения” означава „разделена душа”. „Schizein” означава обаче също така „разпаднал се на много частици”, което отговаря на смисъла, при който части от едно цяло вече не са свързани помежду си. Именно това е есенцията на дефиницията на шизофренията според Блойлер: различните функционални части на психичния процес (мислене, афект, възприятие) вече не работят хармонично заедно или са загубили връзка – без за това да е отговорно органично разстройство. Този дефицит се изразява във функционални (като инкохерентност, шперунг, изчезване на мисли, изплъзвания, безсмислено бърборене), афективни (дисоциация на афекта, паратимия) и когнитивни нарушения (наблюдателност, възприятия на собственото тяло, автоматизирани дейности, способност да се използва контекстът за интеграция на възприятието). За обозначаване на тази загуба на връзките в рамките на психичния процес психиатърът от Виена Stransky (1903г.) използва в аналогия с неврологичния термин за некоординирана походка „атаксия” понятието „интрапсихична атаксия”, но то не бива възприето от специалистите.

Целият комплекс от когнитивни и афективни нарушения е определен от Блойлер като „основни нарушения”. Халюцинациите и налудностите са били за него само „допълнителни” симптоми на шизофренията, които въпреки високата си честота нямат диагностично значение. Както ще обсъдим по-нататък, това виждане не се приема в алгоритмите на модерните диагностични системи DMS-4 – Американска психиатрична асоциация, 1994 и ICD-10- Световна здравна организация, 1992г.. Разстройствата на мисленето играят маргинална роля в диагнозата на шизофренната болест и са подчинени на налудностите и халюцинациите. Все пак „раздвоението на личността” не намира място в официалните системи на класификация.

„Симптоми от първи ранг” на Курт Шнайдер: „лудостта” като лесно разпознаваема характеристика

Немският психиатър Курт Шнайдер (1887-1967) в края на 30-те години на ХХ век предизвиква пълна промяна на разбирането за болестта, и то по начин, който има осезаеми последствия. При него изведнъж централно място при диагнозата на шизофренията добиват халюцинациите и налудностите, така наречените „психотични симптоми”. Той ги обединява в списък от осем „симптома от първи ранг”.

„От множество абнормални преживявания, които се срещат при шизофренията”, пише той в известната си работа „Шизофрения и циклотимия”, има няколко, които наричаме симптоми от първи ранг, не заради това, че са „основни нарушения”, а поради особеното им значение за разграничаването на шизофренията както от непсихотичните душевни абнормности, така и от циклотимията. С това не се отрича теорията на Блойлер за шизофренията, който определя „основни” и „допълнителни” нарушения…” (18, стр. 129). И по-надолу следва: „Вероятно човек може да посочи още симптоми от първи ранг. Ние се съсредоточаваме върху тези, при изследване и като понятия…които се определят без големи трудности…”. Това е и ключовата идея на Шнайдер. Той е целял да предостави в ежедневната практика на лекарите лесен за използване диагностичен инструмент. От своя страна халюцинациите и налудностите са именно симптомите, които най-лесно се установяват, при положение, че пациентите съобщават открито за тях. Изведнъж вече е изглеждало, че не е нужно човек да изучава цели учебници и монографии и да разполага с многогодишен опит, за да може да постави диагнозата шизофрения. Ако пациентът съобщава за своите преживявания, психиатърът трябва само да разпита за осемте симптома. Идентифицирането дори на един от тях според Шнайдер говори „със сигурност” за наличието на шизофрения. За ежедневната практика това е било от голяма полза, особено в случаите, при които лекарите не са много опитни.

Като симптоми от първи ранг Курт Шнайдер определя:

- звучене на мисли
- чуване на гласове под формата на диалози
- чуване на гласове, които коментират действията на болния
- чувство за влияние върху тялото
- отнемане на мисли и други влияния върху мислите
- разпространяване “предаване” на мислите
- налудно възприятие
- всичко извършено и повлияно в областта на чувствата, желанията (нагоните) и волята.

Повечето от тези феномени биха били окачествени като “побъркани” от всеки лаик; те са, както се казва, “психотичти симптоми” (или също така “плюс-“, “позитивни” или “продуктивни” симптоми). От асоциативните и когнитивните нарушения, които Блойлер поставя на преден план, тук не е включено нищо.

Курт Шнайдер ръководи от 1931г. клиничния институт на стационара за изследвания в психиатрията в Мюнхен (известен по-късно като Институт “Макс Планк”) и е главен лекар на психиатричното отделение на градската болница Мюнхен-Швабинг. Той публикува симптомите от първи ранг през 1939г. в списание Nervenarzt, после през 1939г. в брошура от 27 страници “Психиатрична находка и психиатрична диагноза”, а накрая намират място в неговата книга “Клинична психопатология (5-о издание, 1959г.). През 1959г. тя е преведена на английски език, с което концепцията за симптомите от първи ранг се разпространява в целия свят.

Заслужава да се спомене, че всички изброени трудове не са обемни, но оказват изключително и продължително влияние. Така някои “симптоми от първи ранг” присъстват буквално по начина, използван от Шнайдер, в дефиницията на шизофренията в съвременните, така наречени операционални диагностични системи. Няма да сгрешим, ако кажем, че именно необвързаността им с теории и списъчният им характер ги е направилно привлекателни за авторите им.

Шнайдер настоява, че симптомите от първи ранг се отнасят единствено до диагнозата, но не и до теорията на шизофренията. Какво е имал предвид с тази формулировка, остава неясно – същото важи и за авторите на диагностичните операционални системи. Всички те се стремят към надеждност на диагнозата – днес наречена релиабилитет, но в крайна сметка не става дума за нещо повече освен за опит за регулация на професионалния жаргон. Дали тази регулация се обляга на патогенетични механизми или има значение за терапията, остава обаче неизяснено.

В тази връзка е умесно да се спомене малко известният факт, че първоначално Курт Шнайдер подготвя публикацията си за симптомите от първи ранг(19) не за психиатри, а за общопрактикуващи и административни лекари (14) и изследователно по принуда я опростява. Логиката е, че те много по-лесно биха разпознали съобщаваните от пациентите налудности и халюцинации, отколкото да установят наличието на мисловни, афективни разстройства и феномени на влияние, за което се изисква голям клиничен опит.

От гледна точка на процеса на стигматизация обаче е важно да се отбележи, че поставянето на централно място в модерните диагностични системи на симптомите, които лаиците определят “симптоми на побърканост”, е също толкова вредно, колкото и постулатът на Крепелин за нелечимостта, колкото и криворазбраният термин на Блойлер “шизофрения”.

С какви възможности разполагаме, за да ограничим стигмата по отношение на шизофренията?

С оглед на определянето на различните дейности, които бихме могли да предприемем, за да ограничим стигматизацията, на която са подложени хората, болни от шизофрениа, в ежедневието, е полезно да разграничим четири нива на този процес:

  1. Ниво на съдържание на предразсъдъка.
  2. Ниво на идентификация на конкретния човек, към когото се насочва предразсъдъкът.
  3. Ниво на реално извършваща се дискриминация спрямо болните.
  4. Ниво на психологическа интернализация на предразсъдъка от засегнатия индивид.

Тази статия ще се занимае с първото ниво или със съдържанието на обществените стереотипи на шизофренията и на възможностите на неговата промяна. Това първо ниво обаче е в пряка връзка с останалите нива в процеса, така че ще трябва да обсъдим и тях, макар и накратко.

Втората и най-важна за болния стъпка е идентификацията му като отговарящ на стереотипа – често това се случва, след като стане ясно, че някой е бил лекуван психиатрично. Основното в този момент е, че неговата индивидуалност губи значение и му се приписват негативните черти на обществения предразсъдък.

Тази статия няма да се занимае с въпросите за това какви са ефектите върху засегнатите, дали те закъсняват или въобще не стигат до лекарска помощ за проблемите си, а също и с техниките, с които може да се парира това ниво на стигматизация – напр. разясняване на хората от обкръжението на болния за грешните стереотипи.

Също така няма да спрем и на трето ниво, при което настъпва дискриминация на душевно болните посредством законови или друи официални или полуофициални наредби, както и с методите за справяне с това явление. Без съмнение много от законовите актове, които обслужват дискриминацията, са обусловени от грешни стереотипи сред хората, които ги създават. Неправилната обществена нагласа има голямо значение за това, така че дейностите, насочени към третото ниво на стигматизацията, биха били от съществена полза.

Четвъртото ниво се състои в интернализирането на стереотипа от засегнатите лица. Това е особено често при продължителни престои в психиатрични институции, за което е отговорен в голяма степен феноменът “хоспитализъм”. Днес подобни процеси се наблюдават и при хронични пациенти, които се лекуват амбулаторно. Втесния смисъл на понятието “стигматизация” понякога се разбира именно този психологичен процес на идентификация със стереотипа, което следва да се различава от реалната ежедневна дискриминация. Има терапии срещу стигматизацията, при които пациентите се стимулират да намерят реалистична и приложима самоидентификация, вместо да приемат отрицателна роля на психично болния. В този процес от централно значение е принципът на делегиране на права на пациента.

Да се върнем на първо ниво и на обществения стереотип за шизофренията.

От казаното дотук може да се заключи, че общественият стереотип за болните от шизофрения се състои в това, че болестта е нелечима (Крепелин): засегнатият може внезапно да се превърне в друга личност (вероятно по-опасна), тъй като страда от “раздвоение на личността” (криворазбраната концепция на Блойлер): и освен това е “побъркан” поради халюцинациите и налудностите си (К. Шнайдер).

За повечето от нашите пациенти тези твърдения не са в сила и никой не може да е съгласен хората без медицинско образование да имат подобно отношение към шизофренно болните. Голяма част от пациентите с диагноза шизофрения нямат хроничен или прогресиращ ход на болестта (разбира се, има и част, при която протичането е неблагоприятно): раздвоената личност е нищо повече от недоразумение: централното място на халюцинациите и налудностите в диагнозата на шизофренията се поставят днес под сериозно съмнение, което ще обсъдим по-долу.

Пред нас стои единствено възможността да коригираме съдържанието на обществения стереотип за шизофренията, което е целта на днес провежданите в много държави кампании за премахване на стигматизацията.

На първо място трябва да се занимаем с въпроса какъв трябва да е подходът с наследената от Крепелин нагласа за хроничността, която е широко разпространена дори и сред лекари от други специалности извън психиатрията. В DMS-IV (Американска психиатрична асоциация, 1994) като условие за поставяне на диагнозата „шизофрения” е зададена минимална продължителност на симптоматиката от 6 месеца, като по този начин се заявява насоката за по-дълга продължителност на болестта. Ако това не е изпълнено, се говори за „шизофреноформно разстройство”. Освен акцента върху по-голямата продължителност на „истинската” шизофрения тази класификация обръща внимание и върху огромния спектър от подтипове на шизофренията и тяхната различна прогноза. В ICD-10 (Световна здравна организация, 1992)  също са намерили място различните подтипове, но липсва критерий за 6-месечния период. Изводът е, че  модерните психиатрични системи за диагностициране не робуват на догмата за хроничността и нелечимостта. За разлика от тях все още много от хората, но също и лекари споделят негативния стереотип, както показа едно наскоро проведено в Австрия изследване. В този случай могат да помогнат разяснения: кампаниите, насочени към премахване на стигмата, могат да разпространяват информация за успехите от комбинирането на нови фармакотерапевтични социално-психиатрични методи. Тяхната основна цел трябва да бъде премахване на мита: „Един път шизофренен, винаги шизофренен”.

Какво да правим с „раздвоението на личността”? Тя не присъства в нито една съществуваща дефиниция на шизофренията, но все още се използва в ежедневния живот (4). Дали трябва да се стремим към премахване от ежедневния език на метафоричното значение на думата „раздвоение”, е съмнително. Журналистите са тези, които особено често намират метафората за шизофренията за полезна при описанието на непостоянството при действията на политиците (6). Трудно е да се определи също така дали е целесъобразно да се настоява за едно ново наименование на шизофренията (например с отреченото от Блойлер понятие „дисфрения”?). Въпросът заслужава да се обсъжда в широки дискусии, в които също така да се отчете дали все по-широкото разпространение на термина „биполярно разстройство” при маниакално-депресивно заболяване е донесло полза в процеса на премахване на стигмата, тъй като той е толкова неразбираем за лаиците, колкото и старата диагноза „маниакално-депресивна болест”. Освен в случая, в който техническият термин е преведен грешно (както при шизофренията), е възможно той да не говори нищо на никой, освен на специалиста, като по този начин се изключва възможността от неговото неправилно използване. Такава е ситуацията със заболяването „Lupus erythematodes”, за което аз не мога да си спомня да е било използвано като метафора или обида, при все, че характерните за тази болест преливащи се червени и сини петна могат да насочат към политически асоциации.

Какво да направим и с психотичните симптоми – халюцинациите и налудностите, които Блойлер окачествява като „допълнителни”, а Курт Шнайдер като централи за дефиницията на шизофренията?

Доминирането на психотичните симптоми в дефиницията на шизофренията днес се критикува все повече (21). От една страна, поради това, че халюцинациите и налудностите са „общ финал” в развитието на различни психични разстройства и с това обезценяват всякакви болестно специфични причинни изследвания: от друга страна, поради това, че описаните от Блойлер когнитивни и афективни симптоми  са отговорни много повече за ограниченията в ежедневните дейности в сравнение с психотичните симптоми и без тяхното отчитане няма успешно лечение и рехабилитация на шизофренията (16).

В тази връзка си струва да се отбележи, че използваните в момента дефиниции на шизофренията, отдаващи голямо значение на налудностите и халюцинациите, отговарят на терапевтичния ефект на „старите” или „конвенционални” невролептици, които повлияват най-вече на тези симптоми (това до голяма степен определи и разграничаването на симптомите на „плюс и минус”). При „новите” или „атипичните” невролептици освен тези свойства високо се цени и действието им върху когнитивните функции.

Непрекъснато нарастващият интерес към когнитивните нарушения при шизофренията засяга различни области като психиатрична генетика, невропсихиатрия, фармакотерапия, психотерапия и социална психиатрия. Все по-често се предлага шизофренията да бъде определена като „разстройство на обработката на информацията” и да се разглежда не като „ранимост” и „нестабилност”, която може да се прояви или не в зависимост от взаимодействието с външната среда. На това идейно направление за „ранимост и несправяне със стреса” заслужава да се отдели повече внимание в дефинициите на шизофренията (9,10).

Обобщение

В днешно време въпросът за концепцията на шизофренията е подложен на нова разискване. Наистина, в клиничната и научната ежедневна практика доминират все още „оперативните” дефиниции на DMS-IV (Американска психиатрична асоциация, 1992) и на ICD-10 (Световна здравна организация, 1992) и човек е изкушен да използва веднъж зададените описания, без да ги подлага на съмнение както по отношение на съдържанието (симптомите), така и по механичния, описателен, но и „практичен” начин, по който се създава представа за болестта като съвкупност от симптоми, позволяващи създаването на алгоритми за достигането на диагноза.

В дискусията на тази концепция не се поставя под въпрос само съдържанието на тези дефиниции – например броенето на дните, в които са налице налудности и халюцинации – но също и начинът, по който се конструира диагнозата. Идеите за „разстройство на обработката на информацията” и „концепция за ранимост и несправяне със стреса” показват една качествено нова посока: интересни са вече не симптомите и описателните нозологични единици, които служат особено добре на дискриминацията и стигматизацията, а патологичните процеси и дисфункции зад симптомите, чрез които биха могли да се идентифицират отговорните етиологични фактори и патологични процеси (5). При шизофренията водещи са когнитивните функционални нарушения, които намират отражение в дисфункционални модели на мислене и/или дисфункционални биологични функции (тях човек може да обхване под понятието „нестабилност”) (5). Във връзка с нестабилността се появяват и други термини, като „шизотаксис”, който е предложен от Meehl още през 1962г. и сега отново започва да се използва (21). Още Ойген Блойлер (1911г.) мисли в насока на болестни процеси, а не на модели на комбинация от симптоми и определя много вторични симптоми, които се получават в резултат от сполучливите или несполучливите опити за приспособяване на човека към първичните прояви на болестния процес.

Накъде ще поеме тази промяна в концепциите още не е ясно. Във всеки случай тя е от полза както за по-нататъчното развитие на психиатрията, така и за премахването на стигмата. Нагласите към един болен от „шизофрения” човек ще се диференцират и индивидуализират от това. Определянето на различни „измерения” на дисфункцията в диагностичните категории ще позволи подход към пациента с повече нюанси.

Все пак това е в сила само на принципно ниво – голямата въпросителна е дали дори когато психиатрите развият и използват тези нови „дименсионни” и „функционални” концепции, обществото ще се отнася към хората с психични проблеми с негативна нагласа. Вероятно за дискриминацията и стигматизацията допринася не само съдържанието на диагностичните концепции в психиатрията, но и самият акт на прегледа от психиатър. Ако това е наистина така, логично е да се зададе въпросът какво е психиатрията и за какво ни служи. Но това ще е тема на друга дискусия.

Статията е публикувана в списание Рецептор (бр. 5, 2007г.)

Един отговор

15.02.2015 г.

Уважаеми проф. Качник,
Нещата в тази област са много по прости и проблемите са
много по-лесни за разрешаване. Вероятно ще се убедите в
това, ако успеете без преубеждение да прегледате страниците
озаглавени НЕЗАРАЗНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ.pdf в http://blogomania.org/nezaraznite-zabolyavaniya-izsledvaniya-prez-80-gdini-na-xx-v/ и бележките в Уеб страницата : https://plus.google.com/u/0/b/115635010497239612673/115635010497239612673/posts

Оставете коментар


* Името, Имейла и Коментар са задължителни
*
Поддръжа се от Студио Кипо