В психиатриите малтретират пациенти и цари анархия, твърди психиатърът
26 Януари 2009
Зина Соколова
Д-р Владимир Сотиров е управител на Амбулаторията за психично здраве “Адаптация”, основана през 2001 г. Член е на Българската психиатрична асоциация и председател на Софийското психиатрично общество.
Д-р Сотиров, кои са най-острите проблеми в областта на психиатрията, с които се сблъсквате?
Липсата на добре функционираща спешна психиатрична помощ специално в София. Дори в момента се занимаваме с един такъв случай, който може да се нарече класически пример. В един от централните столични квартали живее сама вдовица – възрастна жена към 70-те с 38-годишния си син, който страда от шизофрения. Неговият лекар заминава за чужбина, той спира да пие лекарствата си и изпада в криза. Става агресивен, почва да удря майка си, да я рита в корема, защото смята, че е бременна и какво ли не още. Жената вече повече от месец се върти в омагьосан кръг и не може да намери помощ от никъде.
Защо?
Острите психотични състояния са огромен проблем, защото няма създадена добра организация за реагиране в подобни случаи. Подчертавам, че говоря специално за София, защото в провинцията е по-различно. Това, което отличава София от страната е фактът, че тук има изградена структура – спешно неотложно консултативно отделение към градския психиатричен диспансер на “Екзарх Йосиф” 59. То има претенции да предоставя спешна психиатрична помощ на хора с остри психотични кризи и тежко дезорганизирано поведение. Именно това звено трябва да помогне в конкретния случай на болния и неговата майка – защото когато един човек боледува и има изразени отклонения в поведението, всички негови близки също страдат – и психически, и физически. Освен това страдат и съседите, защото, в конкретния случай, той крещи, блъска, чупи, не спи по цели нощи. Съседите са много уплашени, страхуват се, дори се носят легенди, че покойният му баща имал пистолет, а синът може да го намери и да ги застреля – малко хиперболизирани рискове, защото единствения човек, към който е агресивен, е майка му.
Но какво става на практика?
Първо, спешното звено няма достатъчен ресурс – човешки и материален, да поема и се ангажира пълноценно с всички подобни случаи. Част от хората, които работят там, отдавна са прегорели професионално и са на ръба на силите си да се грижат за други хора – емоционално да откликват, да си вършат работата хуманно. Те общо взето гледат да се отърват – не искат да поемат работни задачи, да се ангажират, работят само формално. Понеже заплатите са ниски, а натоварването е огромно. Освен това част от тях нямат нужната квалификация, няма стабилни процедури, гарантиращи качеството на услугите, персоналът не достига. Например в Бърза помощ има някакви правила – до еди коя си минута от обаждането линейката трябва да е пристигнала. Обажданията се записват, могат да се проследят и т. н. А като отидат на място лекарите и прегледат човека, те са длъжни да издадат бележка за това, което са направили. В спешната психиатрична помощ такива стандарти не съществуват. Ако отидете на място, няма как да се ориентирате кой кой е – фелдшер, диспечер, лекар, медицинска сестра, санитар… Дори и директно да поискате да разберете с кого разговаряте, пак рискувате да останете неинформиран, че дори и да си навлечете гнева на служителя, както ми се случи на мен на два пъти.
А как е при неотложната психиатрична помощ?
След обаждане линейката отива след няколко часа, ако изобщо отиде. През това време болният е вилнял, чупил, удрял, нанасял поражения. Нощно време пък изобщо няма линейки. Не се води и адекватна клинична документация от домашните посещения – няма как да се установи какво е установил екипа, посетил пациента в дома, какво е предприел или какво не е предприел и защо. В същото време от Бърза помощ отказват да пращат линейки, ако става дума за психиатрични случаи, тъй като в София има отделно, специализирано звено за тях.
И така омагьосаният кръг се затваря?
Да. Бърза помощ е в правото си да откаже. Казват на близките – обадете се в психодиспансера, оттам казват: нямаме линейки, обадете се по-късно или утре. Освен това няма никаква гаранция, че е записана заявката. Не се предават случаите от смяна на смяна и така заявката, ако е останала необслужена не се поема от следващата смяна. Всички тези твърдения са резултат от натрупването на непосредствени и лични впечатления от работата на дежурните екипи на неотложното психиатрично звено на градския психиатричен диспансер, във връзка с опита ми да помогна на въпросната вдовица и нейния син да получат спешна психиатрична помощ. Майката звъня и на 112, откъдето са отговорили: това не е за нас, обадете се на Бърза помощ. Добре, 112 са отскоро, още не могат да организират нещата – защото идеята е като получат заявката, те да мобилизират онзи екип от онази служба, който е необходимият при конкретния случай. Звънях и на полицията, откъдето се извиниха, че не са медицински лица и отново препратиха към търсене на лекарска помощ. И така кръгът се затвори – параграф 22.
Опитах се сам да помогна, тъй като познавам майката и синът, защото членуват в сдружение “Общество Адаптация”, което обединява роднини на хора с психичен проблем. Макар да знам, че при подобни психотични кризи, един човек, без екип зад гърба си, почти нищо не може да постигне. В такива случаи се налага да се действа по спешност, включително да бъде осъществена принудителна краткотрайна хоспитализация на пациента, независимо от неговата воля. Законът го позволява. Но от диспансера се оправдават, че нищо не могат да направят, ако той не искал – не можели да оказват насилие върху пациентите.
Това звучи малко като измиване на ръцете?
Абсолютно. Законът за здравето дава право за 24 часова принудителна хоспитализация и лечение по спешност, ако е налице ситуация на спешност – нещо, което се преценява от квалифициран експерт – психиатър, а не от фелдшер с обща медицинска подготовка. Ако се налага, дежурните екипи, предоставящи спешна психиатрична помощ могат да осъществят и т. нар. терапевтична имобилизация като част от спешния лечебен план. Ако е необходимо и преценят, че не са в състояние да се справят сами, те могат и трябва да потърсят съдействието на полицията. В цитирания по-горе случай те отказваха да направят тази връзка и настояваха, че това трябва да направи майката. Нелепото в случая, е, че тя не разполага дори с телефон и въпреки, че представителите на здравнтите и полицейските служби знаят това, настояването към нея тя да организира и координира съвместните усилия между полиция и спешно звено, продължаваха систематично. Лично аз също е обаждах в полицията, откъдето обясниха: ние нямаме специализиран транспорт, затова като дойде линейката се обадете и до 3 минути ще бъдем на място. И тъкмо това е работа на екипа от неотложното звено – като отидат на място и установят, че пациентът е агресивен и опасен за околните, те трябва да извикат полиция. Това не е работа на мен или на майката. Това трябва да се прави от специалист, който е преценил, че е наличе опасно поведение, провокирано от психичното разстройство. Хаосът е тотален, особено в София. В провинцията, където няма специално спешно отделение, Бърза помощ поема и тези случаи и то много по-адекватно. И ако сами не могат да се справят с пациент, викат полиция. Скоро това се случи с наша колежка в Добрич, но веднага извикаха Бърза помощ и полиция и я хоспитализираха по спешност. Тук в София, с претенцията, че имаме специализирано звено, се получава точно обратното – спешните психиатрични случаи не могат да бъдат обслужени своевременно. Или поне една част от тях остават необслужени.
Подобен е проблема с онази част от клошарите, които са психично болни и са в криза. Тогава всеки си измива ръцете. Социалните служби казват: човекът е с психично заболяване, трябва да се лекува. Полицията казва – той е контингент на здравните и социални служби, те да си го поемат. Тези от диспансера твърдят: ние с пръст не можем да го пипнем, защото има права…. Но според мен правата се суспендират в момента, в който човек поради психичното си заболяване не може да ги ползва. И тогава държавата в лицето на нейните институции – например диспансерът – трябва да поеме грижа за него и да направят каквото е необходимо.
Но казвате, че точно това не е ясно разписано?
Не, и това е огромен пропуск. По спешност човек може да бъде задържан до 24 часа – без да се уведомява прокуратура. От диспансера могат принудително да задържат някого до 24 часа, ако е налице спешно психиатрично състояние. Това е разписано в закона. Според мен това е ясно, но в диспансера го тълкуват по друг начин. Ако състоянието налага продължаване на спешните медицински мерки, може с уведомление на дежурния прокурор болният да бъде задържан до 72 часа. За 72 часа се предполага, че спешното състояние може да се овладее и в значителен процент от случаите това наистина е така. Ако се налага продължаване на лечението, а след това болният не иска да се лекува, тогава се уведомява прокуратурата, за да може тя да задвижи една тежка и тромава съдебна процедура за принудително настаняване на лечение. Но тя не е за спешни случаи – тя е за хронично болни, които се влошават и които поради заболяването си могат да извършат престъпление. Но големият проблем е другаде.
Какво имате предвид?
Големият проблем на психиатрията, че тя е извън общата система на медицината, тя е в задния двор на медицината. Изведена е като отделен сегмент в системата на здравеопазването – при нея няма клинични пътеки и тя не се финансира от здравната каса. Никой не знае защо. Психиатрията е с отделна регламентация в Закона за здравето, където има раздел “Психично здраве” – но няма раздели за сърдечно здраве, за стомашното здраве и т.н. Кое налага това? Подозирам, че по този начин се приема, че психичното здраве е специална грижа на държавата и е приоритет. Ако това е така, обаче и психиатрията се нуждае от специфична регламентация, защо това да не се случи с отделен зако, който да урежда детайлно, а не между другото, както е сега, правата и задълженията на всички въвлечени в процеса на предоставяне и получаване на психично-здравна помощ. Сега сме само отделен раздел в закона и сме по някакъв начин сегрегирани. За зарзилка от повечето болници, държавните психиатрични болници се финансират директно от държавния бюджет по процедура, различна от процедурата за финансиране на останалите държавни болници. Вероятно пак с идея да се гарантира интереса на психично болните Но когато човек отиде в една психиатрична болница, ще се сблъска с потресаваща мизерия. В психиатричните болници непрекъснато се малтретират пациенти, има насилие на всякакво ниво и злоупотреба с права, това е абсолютно сигурно, независимо че няма осъдени. И това е систематично документирано от мониторинтгови посещения и доклади на правозащитни организации. В държавните психиатрични болници и диспансерите цари абсолютна анархия. Другите болници са ООД-та, там има управителен съвет. А в психиатричните болници има един директор, който е нещо като местния феодал. Така от една страна имаме тежко недофинансиране, а от друга – липсата на всякакъв контрол. Липса на квалифициран персонал, мизерни заплати. Как при това положение да се очаква качество на грижите? Ако държавата иска пациентите да бъдат обгрижвани добре, първо трябва да се погрижи за специалистите и персонала. Държавата би трябвало да инвестира в системата, в обучението на кадри, в подобрение на материалната среда. Трябва да има и стандарт по психиатрия. Съществуващият сега е безумен документ, който абсолютно не може да бъде спазван.
Защо?
Основното, с което се занимава, е да предписва на лекарите как да лекуват пациентите. Такъв стандарт Министерството на здравеопазването не може да прави. Министерството може да изработи обща рамка, извън която лекарите не могат да преминават. Но терапевтичните правила за лечение не може да се определят от чиновници, това могат да правят само експерти. А на практика няма никакъв контрол от Министерството на здравеопазването. Пускат наредби, но не следят за тяхното спазване – вероятно нямат човешки ресурс за това.
Има ли у нас регламент, по който близките на психично болни, на болни с тежки диагнози, да бъдат консултирани с психолог?
Не. Потребностите на близките от специализирана консултация абсолютно не се признават. По реда на здравното осигуряване не мога да консултирам близък на човек с тежко психично заболяване – това може да стане само, ако той си плати. Държавата чрез регламентите на здравната каса не признава тези потребности, за съжаление.
Освен от държавата тези потребности май не са признати и от медицинската общност?
А, медицинската общност я оставете. Тя е толкова дехуманизирана, толкова е нечувствителна към емоционалните аспекти на болестта, че остава да обръщат внимание на близките. Това са толкова луксозни за нашата реалност услуги, че сигурно години трябва да минат… При нас сега се работи само с диагноза. Най-малкото, хората, които ще се грижат за болния след това, трябва да бъдат обучени.
На какво трябва да бъдат научени?
Огромният проблем е, че близките на хора с психични заболявания ужасно много се срамуват от това, че в семейството има такова заболяване. И това пречи те да заявят своите потребности – да лобират публично пред държавата техните интереси да бъдат чути, разпознати и признати. За астматиците е лесно, за хората с диабет – също, дори за хората с епилепсия е по-лесно да се организират и защитават интересите си. Но за хората с психични разстройства е много трудно, защото темата е стигматизирана и близките се срамуват да признаят, че в семейството има болен.
Откъде идва този дълбоко вкоренен страх?
Ами смята се, че тези болести са наследствени. Затова близките почват да се страхуват, че ако се разбере, този човек не може да се ожени например – кой ще го вземе. Много сложно става всичко и затова хората толкова сериозно крият този проблем понякога, че дори не отиват на психиатър. Освен срама има и предразсъдъци. Веднъж като се разболее човек, близките виждат как всички се отдръпват от тях и започват да ги избягват. Те започват да живеят в изолация. Те крият и по още една причина – те имат същото отношение към психично болните, за което досега говорих. Ако някой съсед се разболее, несъзнателно ние ще почнем да страним и да го избягваме именно поради тези предубеждения, с които сме отгледани, които културата е насадила в нас. И когато ние самите се разболеем, също се изолираме и започваме да имаме към себе си такова отношение, каквото бихме имали към някой друг, ако се разболее. Започваме да смятаме, че сме лоши, непредсказуеми, опасни, че не заслужаваме уважение, че сме луди, че сме се дискредитирали веднъж завинаги. Почваме да мислим за себе си като за непълноценни, като за втора ръка хора, по същия начин, по който бихме мислили за друг. Всичко това се нарича автостигма – това са всички тези негативни нагласи, но отнесени към нас самите. Затова се затваряме от света, изолираме се.
Разкажете с какво помага сдружението “Общество Адаптация”?
Давайки си сметка, че срамът пречи на близките да се организират в някаква общност, през 2002 г. поканихме роднини на наши пациенти, за да им предоставим първия си годишен отчет за нашия център “Адаптация”. Освен това им предложихме, ако те имат нужда да се събират периодично, да им предоставим място, за да могат те да споделят опита си, да се информират един друг, да се окуражават взаимно, да имат среда, в която да говорят за своите проблеми. Огромен проблем е, че нямат с кого да говорят за своите тревоги – защото това е срамна тайна. Дори самият факт, че има и други хора в сходна ситуация, действа успокояващо – това те кара да не се чувстваш толкова самотен. И тогава много хора стигнаха до идеята, че искат да се направи сдружение – т. е. да придадат и формален характер на тези събирания. Основната идея беше да се лобира за подобряване на здравната политика в областта на психичното здраве. Като основна потребност тогава – 2002 г. – се идентифицира липсата на информация. Направихме сайта www.psihichnozdrave.com. Всеки, който иска, може да подпише петицията в него за промяна в закона за лечебните заведения, позволяваща разкриване на настоятелства към държавните психиатрични болници, гарантиращи спазването на правата на настанените в тях пациенти. Самите психиатрични пациенти все още нямат своя организация и няма кой друг да представлява техните интереси. Част от тях имат дълбоки емоционални увреждания в резултат на болестта и на предубеденото отношение от страна на другите. И наистина стигмата и срама са много сериозно препятствие, което им пречат да излязат пред обществото в ролята им на психиатрични пациенти и в тази си роля да представляват себе си.
Наскоро слушах лекция на журналистката от “Гардиън” Мери О’Хара, която повече от 15 години отразява темата за психичното здраве. Тя разказа как говорителят на Тони Блеър Алистър Кембъл е имал психичен проблем и е заявил това открито. И това е дало силен тласък за дискусиите в обществото…
Наистина един подобен пример е в състояние да промени много неща – така ще се демонстрира, че хората с психични разстройства също могат да бъдат пълноценни членове на обществото. Статистиката показва, че във всяко четвърто семейство има човек с някакъв психичен проблем – той може да не е непременно тежък, но някакъв проблем има. Това означава, че това е често срещано явление, но за него просто не се говори.
