Д-р Владимир СОТИРОВ
Амбулатория за психично здраве „Адаптация”
София 1000, ул. Цар Симеон 13
Тел. 02/ 983 60 23e-
mail: adaptacia@abv.bghttp://www.adaptacia.info

Антипсихотичните медикаменти, както всички други лекарства, могат да причинятразнообразни странични ефекти. В този текст ще бъдат разгледани по-честите и важниот тях. Целта на текст е да подпомогне пациентите и техните близки в нелеката задачада се борят успешно с психичната болест. Продължителното боледуване поставяпоредица от предизвикателства пред пациентите. Едни от тях са свързани снеобходимостта от редовно приемане на лекарства в продължение на дълги периоди отвреме. Това само по себе си изисква полагане на систематични усилия. Ето защо не ерядко явление формирането на негативно отношение към провежданото лечение,изразено под формата на осъзната или недокрай осъзната съпротивата къмпродължителното лечение. Друга причина за формиране на негативно отношение къмлечението е наличието на странични ефекти. Съпротивата към лечението може да сепрояви под формата на нередовно взимане на лекарства поради „забравяне” илипреустановяване на лечението. Често спирането на лечението, свързано с формиранитенегативни нагласи, на рационално ниво се аргументира с възможните страничниефекти, дори тогава, когато такива не са се проявили.

Този текст има за цел да осигури на пациентите необходимия минимум от информация,благодарение на която те по-лесно да разпознават нежеланите ефекти от провежданотомедикаментозно лечение и да могат да ги разграничават от оплакванията, които е малковероятно да са предизвикани от провежданото лечение и е по-вероятно да са свързанисъс самото заболяване или други външни причини.

Лекарствата, които се прилагат за лечене на шизофрения и биполярно афективноразстройство се наричат антипсихотици. От първата половина на 90-те години наминалия век в клиничната практика навлизат все по-нови медикаменти, които сеотличават от използваните дотогава с по-добрата си поносимост (с по-малко и по-лекинежелани ефекти). Тези лекарства се наричат атипични антипсихотици, за разлика отпо-старите, наричани класически невролптици. Повечето от разгледанитестранични ефекти са по-характерни и по-често срещани при лечение с антипсихотициот старата генерация. Въпреки че новите лекарства (атипичните антипсихотици) сепонасят значително по-добре от пациентите, те също могат да предизвикат нежеланиреакции, които е добре да се познават, за да се намали стресиращия ефект запациентите при евентуалната им изява. Добре информираните пациенти полагат по-добри грижи за здравето си и по-рядко преустановяват назначеното им лечение. А товае една от най-важните предпоставки за успешното справяне със симптомите напсихозата.

ЧЕСТО СРЕЩАНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

Седиране, сънливост през деня, чувство на умора и отпадналост, намаленаконцентрация. Терминът седиране произлиза от латинската дума sedatio, която означава«успокоение», а тя от своя страна е свързана с латинския глагол sedeo, който означава«седя». Така с термина седиране се обозначава състояние, при което Ви се приисква даси поседнете, да приседнете. Седирането е сред най-честите странични ефекти напсихотропните медикаменти. Не винаги седирането представлява нежелан ефект отлечението. При пациенти с много високи нива на тревожност, безпокойство иливъзбуда, седирането може да представлява желан лечебен ефект. Когато успокоителния(седативния) ефект на приеманите лекарства е силно изразен, пациентите могат да сеопалкват от чувство на умора, безсилие, омаломощеност, отпадналост, прекомеренаотпуснатост, трудно съсредоточаване на вниманието, усещане за натежалост на тялотои дори от дневна сънливост. Често тези ефекти са неприемливи за пациентите, тъй катомогат да нарушат извършването на елементарни дейности в ежедневието. Седативнияефект на антипсихотичните медикаменти обикновено е най-силно изразен в началотона лечението. Седирането лесно се поддава на контрол. Най-често използванитестратегии са свързани с намаляване на дозата или преразпределяне на денонощнатадоза. Това може да означава еднократен прием на медикамента вечер преди лягане илипрехвърляне на по-голямата доза вечер и прием на относително по-малка доза презденя, която не предизвиква неприемливо седиране. Ако това се окаже недостатъчноможе да се наложи преминаване към друг медикамент, който има по-слабо седиращодействие.Понижаването на артериалното налягане е друг чест страничен ефект при някои отантипсихотиците. По-възрастните пациенти са особено поддатливи на този страничен ефект. С него донякъде е свързано и оплакването от сърцебиене (тахикардия),замайване или причерняване пред очите, осбено при рязко изправяне от седнало илилегнало положение (ортостатична хипотония). Макар и рядко, в такива случаи може дасе стигне да краткотрайна загуба на съзнание, свързана с намаления приток на кръв къмглавния мозък. Ако такива странични ефекти са налице, избягвайте рязкото изправяне,пийте достатъчно сокове и течности. Не използвайте кафето като средство заповишаване на кръвното налягане, тъй като кофеинът има неблагоприятен ефект върхуработата на сърцето в по-големи дози. Консултирайте се с Вашя лекар, който освенполезните съвети, може да Ви назначи допълнителни лекарства, които да повлияятблагоприятно ниското кръвно налягане.

НЕВРОЛОГИЧНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

Най-честите неврологични странични ефекти са т.нар. екстрапирамидни симптоми(ЕПС). В зависимост от времето си на поява те се подразделят на остри (в началото налечението) и хронични (след продължително лечение)

Острите ЕПС зависят от дозата на приемания антипсихотичен медикамент. Те саобратими, което означава че намаляват с намаляване на дозата и отзвучават приспирането на лечението с медикамента, който ги е провокирал. Най-често срещанитеЕПС са:

Медикаментозно индуциран паркинсонизъм. При това състояние може да сенаблюдава повишен мускулен тонус, намалена гъвкавост на движенията, забавенидвижения и походка, застинал лицеизраз, забавени реакции и индиферентност къмвъншни стимули, тремор. Треморът може да наруши извършването на някои важниежедневни дейности, като например храненето, тъй като характерното за тремора припаркинсонизма е, че се засилва при извършване на целенасочени движения и намалявапри покой. Ограничената активност, забавените движения, безизразната мимика инамалената реактивност много наподобяват състояние на депресия. При наличие напаркинсоноподобни странични ефекти трябва да се консултирате с Вашия лекар. Тойще направи внимателна оценка дали тези симптоми не се дължат на съпътстващадепресия или не са израз на т.нар. „негативни” симптоми при шизофрения. Въз основана тази оценка той може да препоръча намаляване на дозите на приеманите от Васантипсихотици или да назначи допълнително антипаркинсонови медикаменти (т.нар.коректори). Тъй като прилагането на класически невролептици, за разлика от по-новитеантипсихотици, е свързано с повишен риск от развиване на медикаментозно индуциранпаркинсонизм, тези лекарства трябва да бъдат избягвани при възрастни пациенти иособено при пациенти със съпътстваща Паркинсонова болест

Остра дистония 1. Проявите на остра дистония обикновено възникват в първите дни на .лечението и то най-вече, когато лечението се провежда с типични невролептици,особено във високи дози или при мускулно приложение. Макар и по-рядко, някои отновите антиписохтици също могат да доведат до необичайни мускулни движения,особено при бързо покачване на дозата или започване на лечение с високи дози.Острата дистония представлява непроизволни съкращение на отделни мускулни групив различни части на тялото. Те могат да се изразят под формата на схващане, напримерна врата или торса. Макар тези прояви да причиняват значителен дистрес у пациентите,сами по себе си повечето от тях не са опасни. Те са субективно много неприятни, тъйкато са неочаквани, внезапно възникващи, необясними за пациентите, поради коетопредизвикват значително безпокойство и дори страх. Ето защо е важно да бъдетепредупредени за риска от поява на такива странични ефекти. Най-важното условие запредотвратяване на изявата им е постепенно повишаване на дозата на назначеното Вилекарство и избягване на започване на лечение с класически невролптици, особено примлади пациенти. Ако се проявят симптоми на остра дистония незабавно се обърнетекъм лекуващия Ви лекар, който ще назначи лечение за бързото им овладяване(обикновенно прилагано в инжекцонна форма). Ако се обърнете за помощ към друглекар, обезателно го информирайте за лекарствата, които приемате.

Акатизия 2. Акатизията е медицински термин, който класиците на българската .психиатрия превеждаха със звучната българска дума „непоседливост” или „несвъртък”.Пациентите с акатизия обикновено се оплакват от вътрешен неудържим порив да седвижат, поради което не могат да се застояват на едно място и непрекъснато се движатнапред-назад, често стават, сядат и отново стават от мястото си или тъпчат с крака,когато са застанали на място. Това също е един доста неприятен страничен ефект,който често става причина за самоволно преустановяване на лечението. Това поведениее стресиращо и за околните, които поради неинформираността си не могат да си гообяснят като изява на странични ефекти от лечението и могат да развиятстигматизиращи обяснения, например, че е свързано с болестта. Така възниква единчест парадокс – пациентите са отбягвани от околните поради странното им поведение, предизвикано от лекарствата, назначени да контролират симптомите на болестта с целда се намали субективното страдание и да не бъде отхвърлен от околните! Такалекарствата постигат една от целите си – облекчават симптомите, но не постигаткрайната си цел – да помогнат на болния да води пълноценен социален живот. В тозислучай се осуетява основният принцип на клиничната медицина – да помага, без давреди. Акатизията се подава малко по-трудно на лечение от паркинсонизма идистонията, като обикновенно се използват допълнителни медикаменти за намаляванепроявите на акатизията. Никога не предприемайте намаляване или спиране наназначения Ви антипсихотик, защото подобни състояния на двигателна възбуда ивътрешно неспокойствие могат да са сврзани с психозата. Преценката, дали подобноповедение и преживявания са странични ефекти от лекарствата или са симптом наболестта, понякога е доста трудно да бъде направена дори от опитни клиницисти.Такава преценка може да бъде направена само от високо квалифициран лекар и изискваобстоен и внимателен преглед.

Понякога, с цел профилактика на екстрапирамидните странични ефекти, още от самотоначало могат да Ви бъдат предписани антипаркинсонови медикаменти (коректори),паралелно с антипсихотичните медикаменти. Този подход може да бъде оправдан самопри започване на лечение с антипсихотици от по-старото поколение (класическиневролептици, например халоперидол). При започване на лечение с антипсихотици отпо-ново поколение (атипични или нови антипсихотици), рискът от изява наекстрапирамидни странични ефекти и значително по-малък. Ето защо прилагането на„коректори” с профилактична цел при лечение с атипични антипсихотици енеоправдано и до голяма степен лишено от смисъл.

Късни дискинезии 3. Късните дискинезии представляват абнормно, неволево .разстройство на движенията, което се причинява от продължителна (обикновенодългогодишна) употреба на антипсихотици. Най-малкото това е факт, установен съссигурност по отношение на класическите невролептици. Тъй като атипичнитеантипсихотици са навлезли в практиката относително късно, все още не разполагаме сдостатъчно продължителни наблюдения, въз основа на които да се направят валиднизаключение за риска от късна дискинезия при лечение с атипични антипсихотици. Най-честата форма на късни дискинезии са спастичните конвулсии на мускулите на лицето,около устата или на челюстта, а също и езика. Тези движения могат да приличат нанепрекъснато дъвкане. По-рядко те се проявяват под формата на непроизволнидвижения на крайниците или тялото. Те са непроизволни, защото не могат да секонтролират волево. Късните дискинезии не се считат за опасни, тъй като те незастрашават нормалното функциониране на организма. Въпреки това те са многонеприятни за пациентите, защото тези движения се забелязват от околните лесно имогат да бъдат причина за формиране на негативни нагласи и отбягване на пациентите.Пациентите могат да ограничат социалните си контакти защото привличат вниманиетона околните върху себе си, без да го желаят и да се чувстват нежелани и непълноценни.Късните дискинезии се появават обикновено при продължително лечение с типичниантипсихотици (или класически невролептици). С всяка измината година на прием накласически невролептици рискът от развитие на късни дискинезии се увеличавапрогресивно (с около 4% годишно). Жените и възрастните хора са застрашени в по-голяма степен от развитието на късни дискинезии. Лечението на късните дискинезии емного трудно. Ето защо основните усилия трябва да бъдат насочени къмпрофилактиката им. Това означава поддържащото лечение с антипсихотици да се провежда с възможно най-ниската ефективна доза и с такива антипсихотици, за коитоима данни, че причиняват рядко или изобщо не причиняват късна дискинезия. Подефективна доза се разбира онази доза, която позволява задоволително потискане насимптомите на психозата. Ако се появят късни дискинезии дозата на приеманитемедикаменти може постепенно (в рамкте на 3 месеца) да бъде намалена наполовина.Превключването към друг антипсихотик също може да доведе до облекчаване насимптомите на късна дискинезия. Спирането на поддържащото медикаментознолечение може да се има предвид само при положение, че е налице пълна ремисия илимного стабилно състояние с малко остатъчни симптоми

ЕНДОКРИННИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

Галакторея. Галактореята е свързана с повишаване плазмените нива на хормонапролактин, който е отговорен за стимулирането на млечните жлези. Често при лечениес антипсихотици (особено при лечение с класически невролептици) нивата напролактин се покачват, а от тук и съответните промени в млечните жлези – те могат данабъбнат и дори да започнат да произвеждат млечен секрет. В такива случаи сепрепоръчва намаляване дозата на антипсихотика и/или включване на медикамент,който блокира ефекта на пролактина върху млечните жлези и/или замяна наантипсихотика с друг.

Олигоменорея. Друг характерен страничен ефект от прилагането на антипсихотици прижени е нрушаването на месечния менструален цикъл. Най-често цикълът загубва своятарегулярност и предсказуемост, интервалите между менструациите се удължават, саматаменструация става по-оскъдна или напълно изчезва. Този ефект е напълно обратим,като нормалня менструален цикъл се възстановява напълно до няколко месеца следпреустановяване на лечението с антипсихотика, предизвикал промяната.

СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ

С термина сексуални дисфункции се обозначават намаленото либито (сексуалножелание) или по-трудно възбуждане от сексуални стимули (което при мъжете сепроявява под формата на затруднена ерекция). Съответно достигането до оргазъм можеда бъде забавено или дори невъзможно. Младите и сексуално активни хора са особеночувствителни към тези нежелани странични ефекти и това представлява една отосновните причини за преустановяване на лечението. Преди да направите това,обсъдете спокойно с лекуващия си лекар затрудненията на които се натъквате. Нитоедин лекар няма да се противопостави на желанието Ви да имате пълноценен иудовлетворителен сексуален живот, но той ще Ви помогне да изберете оназитерапевтична алтернатива, която ще Ви осигури задоволителен контрол надсимптомите на психозата без да нарушава сексуалните Ви функции. Възстановяванетона сексуалната потентност с цената на обостряне на психозата е неприемливаалтернатива. Психотичните симптоми могат да нарушат не само сексуалния Ви живот,но и функционирането Ви в много други сфери на живота.

ПОКАЧВАНЕ НА ТЕГЛОТО

Напълняването е един от възможните странични ефекти, свързан с приемането наантипсихотици. Обикновено към него са по-чувствителни младите хора. Не е възможнода се предскаже при кои от пациентите ще се прояви този нежелан страничен ефект.Една от възможните причини, които стоят в основата му, е намалената физическаактивност и намаленото физическо натоварване по време на лечението сантипсихотици (поради прекомерено успокояване и отпускане, например). Катоориентировъчен критерий за напълняване се използва покачване на телесното тегло сповече от 7% спрямо изходното ниво (преди започване на лечението). Ето защо е важнотелесното тегло да се измерва регулярно преди и по време на лечението сантипсихотици. Медиците използват един стандартен метод за определяне назатлъстяване, в основата на който стои отношенето на телесното тегло към ръста. Товасъотношение се нарича „индекс на телесната маса” (Body Mass Index, BMI). Освеннегатвни социални ефекти и ниско самочувствие, напълняването може да доведе донарастване на риска от сърдечни заболявания и диабет. Напълняването е една отосновните причини, поради която пациентите решават да спрат приема на назначенитеим антипсихотици. Ако забележите, че наддавате на тегло, не бързайте с извода, че виеще затлъстеете поради лечението. Често се случва в началото на лечението пациентитеда увеличат теглото си с 2-3 кг, като то се стабилизира на това ниво и продължаванетона лечението не е свързано с продължаващо покачване на теглото. Ето защо невзимайте прибързани решения за спиране на лечението. Вместо това, можете дазапочнете да бъдете по-внимателни по отношение на храната. Това означава даизбягвате прехранването и висококалоричните храни, а също така да се опитате даводите по-активен начин на живот, свързан с повече движение и физическиупражнения. Здравословната диета и редовните упражнения могат да се окажатнапълно достатъчни за да контролирате ефективно телесното си тегло. Освен това,физическата активност стимулира производството на естествени субстанции оторганизма, които поддържат доброто Ви настроение. Ето защо е важно през повечетодни от седмицата поне по един час на ден да се занимавате с физически упражнения –разходки в квартала, каране на колело в парка, плуване, фитнес, излети в планината имного други.

А сега ще Ви предложим няколко прости правила, които ще Ви помогнат да оптимизиратесвоя хранителен режим и навици

1. Избягвайте еднообразната храна. Всекидневната Ви диета трябва да осигурява разнообразни идобре балансирани храни.
2. Яжте много плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни. Това са храни богати на витамини иминерали, като в същото време съдържат малко или никакви мазнини
3. Не преяждайте. За да намалите риска от преяждане не прегладнявайте, т.е. хранете се по-редовно, но в по-малки количества. Избягвайте похапването в нтервала между основните хранения.Не се хранете, когато не сте почувствали глад.
4. Избягвайте и ограничете до възможния минимум мазнините в храната и по-специално тези храни,които са богати на наситени мазнини и холестерол. Такива храни са: бекон, наденица, свинска мас,шунка, масло, пълномаслено мляко и сирене, сладолет. Холестеролът се съдържа само в храни отживотински произход.
5. Огранчете храните, подсладени с захар и съдържащи много въглехидрати. Простите захаринапоследък често се изписва в съдържанието на храните с имена, които са непознати за повечетохора, например: фруктоза, малтоза, декстроза, сукроза, лактоза, полидекстроза. Вместо захар,можете да използвате като подсладители заместители на захарта, таква като захарин, аспартам иNutraSweet® .
6. Използвайте умерено готварска сол в диетата си. Около 6 грама готварска сол са напълнодостатъчни за да задоволят нуждите на организма ни от натрий. Обикновено хората консумиратповече сол, отколокто е необходима на тялото им.
7. Избягвате употребата на алкохол. Алкохолът е високоенергийна напитка, като в същото време ебеден на полезни хранителни вещества. Алкохолът води до повишаване на кръвното налягане,увреждане на черния дроб и глания мозък и увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания.Хората с шизофрения или биполярно афективно разстройство трябва да бъдат особено внимателнис употребата на алкохол, тъй като алкохолът взаимодейства с много от лекарствата, предписвани залечение на тези заболявания. Едновременната употреба на лекарства и алкохол може да влоши илида провокира изявата на странични лекарствени ефекти. Ето защо е най-добре напълно да сеизбягва употребата на алкохол.

Dystonia 1. (гр.) – нарушен тонус (букв.), наример на мускули, кръвоносни съдове или тъкани

Acathisia 2. (гр.) – невъзможност да се остане продължително в седнало положение; непоседливост (букв.)

Dyskinesia 3. (гр) – нарушени, разстрони движения (букв.)

Източници:

1. Практическо ръководство за лечение на пациенти с шизофрения на Американскатапсхиатрична асоциация от 1997 г., БПА

2. Хранов Л. Остри екстрапирамидни симптоми в психиатрията – характеристика и лечение.Knoll BASF Pharma. 1997. София.

3. Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment oh schizophrenia.National Institute for Clinical Excellence. 2002; 2005. London.

4. Owens, D. G. Cunningham. A guide to the extrapyramidal side-effects of antipsychotic drugs.Cambridge University Press. 1999.