Автор: Димитър Германов
Е-mail: germanov@psihichnozdrave.com

През петдесетте години на миналия век в САЩ започва процесът на съкращаване на броя на леглата в големите психиатрични болници, предназначени за хора със сериозни психични заболявания, не на последно място – тези от кръга на шизофрениите. Това до голяма степен става благодарение на новите открития в областта на лечението на психичните заболявания (откриването на ефективно действащи медикаменти) и съвпадението на интересите на държавата и на целите на правозащитните организации. Десетилетия наред хората със сериозни психични заболявания са били изпращани в психиатричните болници, където много от тях са оставали до края на живота си. Сега хора със същите заболявания са окуражавани – в ред случаи принуждавани – да напускат болниците и да търсят мястото си в общността. Как се стига до тази промяна?

Първоначално огромните психиатрични болници са създадени, защото никой не е вярвал, че човек със сериозно психично заболяване може да се излекува и да намери достойно място в обществото. Смятало се е, че изпращането на подобни хора далеч, е добре както за тях – да са на спокойно място, където за тях се полагат грижи, така и за обществото, което може да се посвети на своите задачи (като отделя малки суми за издръжка на болниците). Професионалистите също споделят и подкрепят тези възгледи. В началото на 20-ти век шизофренията е била наречена от д-р Емил Крепелин, един от създателите на модерната психиатрия, “dementia praecox” – преждевременно оглупяване. Тази нагласа е била толкова всепроникваща, че ако заболяването на даден пациент е показвало тенденция към подобрение или човека се е възстановявал, лекарите са променяли диагнозата. Нали от шизофренията няма спасение?

Все пак лекарите не престават да търсят решения. Лечение с рязко потапяне в студена вода, лоботомия… През петдесетте години откриват хлоразина. Възбудата, съпътстваща психичните заболявания, вече може да бъде пресечена – а с нея и някои от най-драматичните симптоми на лудостта. Как се променя ходът на болестта, ако подобни лекарства бъдат прилагани систематично? Провеждат се ред изследвания на хода на болестта и възстановяването от нея, трупат се нови наблюдения. Породеният от новите лекарства оптимизъм търси потвърждения. Статистиката сега казва, че има различни варианти на протичане на болестта.

Ако не бъде започнато лечение при първия или някой от следващите пристъпи на болестта, човек може да продължи да боледува цял живот – или да се възстанови спонтанно без лечение (което се случва много рядко). В повечето случаи първи или пореден пристъп на болестта може да бъде овладян с подходящи медикаменти. Ранното разпознаване на първия пристъп при млади хора и бързото прилагане на базирани на доказателства подходи за лечение и рехабилитация води до бързо възстановяване, едновременно от позитивните (налудности, халюцинации и нарушение на мисленето) и от негативните (социално оттегляне, силно изразена апатия, занемаряване на грижите за себе си) симптоми на болестта. Това е най-оптимистичният вариант – след подобен пристъп може да има пълно завръщане към обичайния живот без никакви признаци на болестта. Около 20 % от болните имат само един пристъп и след отшумяването му те се завръщат към обичайния си начин на живот.

Но по-вероятно е човек да има няколко пристъпа на болестта в рамките на живота си, а степента, до която успява да се справи с изискванията на ежедневието си, включително и с тези на работното място, да спадне значително. От болните 35 процента имат няколко пристъпа, между които не настъпва влошаване. Още около 10 % преживяват много пристъпи на шизофрения, като способността да се справят с изискванията на социалните си роли се запазва на относително постоянно ниско ниво. Последните 35 % (ако ги броите) имат много пристъпи, от които не успяват да се възстановят напълно.

Посочените проценти не са категорична истина. Едно изследване на развитието на болестта в рамките на 35-годишен период показва, че 20 % от болните са добре в края на посочения период; други 45 % са увредени от болестта. Сред изследваните лица 67% никога не са сключили брак и 58 % никога не са работили след първия си пристъп. Една шеста от хората с шизофрения умират от самоубийство – често принудени от гласовете си. Друго проследяване в рамките на поне 20-годишен период дава впечатляващи резултати – поне 50 % от хората възстановяват способността си да участват в живота на общността си. Друго откритие е, че най-добро възстановяване (68 %) постигат хората с най-много пристъпи на болестта и най-изразено увреждане между тях. Наричат тези хора още “пациентите от задния двор” (очевидно, не се очаква да бъдат видени другаде). Вероятно, могат да се намерят още изследвания, които да сочат по-различни цифри.

Тези данни са впечатляващи на фона на старите разбирания за необратимостта на заболяването. Те дават надежда, че някои хора могат да се възстановят напълно от заболяването. Но как да мислят за себе си и за своето бъдеще хората, които попадат в процентите на хората с много пристъпи и непълно възстановяване, независимо от всички предприети мерки?

В началото на 80-те години на миналия век започва да нараства количеството на писмените свидетелства на хората с психично-здравни проблеми, успели да намерят ново място в общността и да изпитат удовлетворение от живота си, независимо от непълното възстановяване. Казано с други думи, те продължават да страдат от симптомите и проявите на заболяването, но успяват да контролират живота си до степен да извличат радост от него – и да получават признание за постиженията си от околните.

Най-често те говорят за възстановяване. Това, обаче, може да внесе известно объркване. В психиатрията терминът възстановяване се използва и като синоним на излекуване от заболяването. В този смисъл предпочитам да се придържам към предложеното от някои автори разграничаване на медицинско и социално възстановяване. Под медицинско възстановяване се разбира излекуване на болестта и премахване на симптомите й. Това възстановяване може да бъде пълно или непълно – когато симптомите не са напълно изчезнали.

Социалното възстановяване няма едно определение. Общото за всички, които пишат за него, е надеждата, че човек може да води изпълнен със смисъл живот независимо от психичната си болест. Все пак, някои интересни определения на възстановяването, предложени от хора с психично-здравни проблеми, са:

• “Да се завърнеш обновен, с обогатен поглед върху човешката ситуация, е голямата печалба от възстановяването. Да се завърнеш в мир, мир със себе си, с твоя опит, с твоя свят и с твоя Господ, е голямата радост на възстановяването” (Granger, 1994; човек с психично-здравни проблеми).
• “Възстановяването е различно от това да бъдеш излекуван. … професионалистите не могат да създадат духа на възстановяването и да го дадат на потребителите. Възстановяването не може да бъде наложено. Обаче, може да бъде създадено обкръжение, в което процесът на възстановяване може да бъде отгледан като крехък и уязвим младок. Хората с психиатрично увреждане трябва да бъдат готови да опитат и да се провалят, и да опитат отново” (Deegan, 1988). Същата жена продължава мисълта си на друго място: “Възстановяването е процес, начин на живот, нагласа и подход към предизвикателствата на ежедневието. То не е последователен линеен процес. На моменти движението ни е капризно и ние се препъваме, хлъзваме се назад, събираме сили и започваме отново. … Трябва да посрещнем предизвикателството на увреждането и да пресъздадем ново и важно за нас усещане за интегрираност и цел в рамките на нашето увреждане и извън тях; стремежът е да живеем, работим и обичаме в общност, за чието благополучие можем да допринасяме”. Възстановяването също е… “намиране отново на смисъла и целта след поредица от катастрофални събития, каквото представлява психичната болест.” Госпожа Дийган е клиничен психолог по образование. Става участник в движението на потребителите след като развива шизофрения.
• Професионалистите предлагат своите определения на възстановяването: “… човек с психично заболяване може да се възстанови, дори болестта да не е излекувана. … Възстановяването е начин да живееш удовлетворяващ, изпълнен с надежда и реален принос към общността живот дори въпреки ограниченията, причинени от болестта. Възстановяването включва развитието на нов смисъл и цел в собствения си живот, възможни благодарение на надрастването на катастрофалните ефекти на психичната болест (Anthony, 1993). ” Д-р Уилиям Антъни е професор в Университета в Бостън, САЩ. Има общи за всички определения фактори. Някои от тях са изброени по-долу.
• Надежда. Това е основата на възстановяването. Дори и най-слабата надежда, че нещата могат да се подобрят, дава енергия на процеса на възстановяване. В началото на процеса надеждата може да бъде вдъхната от близък, приятел или професионалист. Успешното възстановяване изисква, обаче, в някакъв момент потребителят сам да развие усещане за надежда.
• Медикаменти/лечение. Процеса на намиране на най-подходящите лекарства и страничните ефекти могат да бъдат много неприятни, но, според повечето хората с психично-здравни проблеми, лекарствата са решаващи за постигането на успех. За мнозина целта не е да спрат приема на лекарства изобщо, а да взимат най-малкото възможно количество. Пациентите често оценяват лечението и рехабилитацията като полезни за възстановяването им. Това е особено вярно, когато имат усещането, че са въвлечени в планирането и осъществяването им.
• Овластяване. Овластяване означава убеждение, че човек има властта и контрола над собствения си живот, както и над болестта си. Овластяването също включва поемане на отговорност за себе си и застъпничество за себе си и другите. Чувството за овластеност нараства с напредването на процеса на възстановяване.
• Подкрепа. Много е важна подкрепата на другите хора с психично-здравни проблеми, семейството, приятелите и психично-здравните професионалисти. Особено е добре, когато има множество източници на подкрепа. Това не само намалява усещането за изолация у човека с проблеми, но и повишава активността му в общността, с което допринася за намирането на подходяща роля. Хората с психично-здравни проблеми често казват, че възможността да общуват с други хора, които разбират чувствата и преживяванията им, е най-важната част от възстановяването.
• Образоване/знание. Възстановяването е сериозно подкрепено от нарастването на познанията на човека с психично-здравни проблеми за собствената болест, лекарствата, най-доброто лечение и достъпните ресурси. Знанието е важно да засяга и конкретния човек, включително и симптомите на болестта му, за да може да ги контролира по-добре.
• Взаимна помощ (самопомощ). На запад взаимната помощ се разглежда като много важен фактор. Тя може да приема много форми, включително взаимно обучение за разпознаване на симптомите и взимане на мерки за тяхното овладяване, споделяне на информация за болестта и лечението й, научаване и прилагане на умения за справяне, посещаване на групи за оказване на подкрепа и развиване на система за оказване на подкрепа.
• Духовност. Според една широка дефиниция, духовността е партньорство с по-висша сила. За мнозина духовността предоставя надежда и успокоение по време на болестта.
• Трудова заетост/смислена заетост. Заетостта позволява на повечето потребители да създадат наново положителна идентичност, свързана с усещане за ценност и цел.

Не мога да не подчертая и още една важна особеност на процеса на възстановяване – той никога не протича еднопосочно и равно. Напротив, той се състои от периоди на мъчително подобрение, продължителни епизоди на застой, разочароващо връщане назад и впечатляващи пробиви напред. Всеки има своята скорост, с която напредва в този процес. Едно е сигурно – всеки има шанс да се възстанови.

За мен идеята за възстановяването е важна, защото ми дава надежда – като на човек, който работи с хора със сериозно психично заболяване. Информацията за възможното медицинско възстановяване е важна, но за още по-важна намирам информацията за социалното възстановяване. Все пак, дори когато лекарствата и другите средства на модерните медицина и рехабилитация не са достатъчни, човек все пак може да намери смисъл в живота си и да изпитва удовлетворение, както и да допринася за общността си.

Ще си позволя да цитирам тук историята на Хари , публикувана в Интернет през август 1996 година. Не съм срещал описание на възстановяване, направено от човек с психично-здравни проблеми у нас. Според мен, това е свързано и с отношението към болестта и социалното възстановяване у нас, но това е тема за друга статия. Засега ще се огранича да ви предложа описанието на Хари.Хари пише: “Трудно е да се каже кога се разболях за пръв път. В личността ми или поведението ми нямаше драматична промяна. През юношеството и младежките си години винаги съм бил малко срамежлив и дръпнат. Когато станах на 27, аз се преместих от западните райони на Онтарио в централна Британска Колумбия. Икономиката на този щат беше във възход тогава, и беше лесно да си намеря работа като секретар в голяма компания. През първата година пътувах много из целия щат, като бях у дома само през почивните дни. Намерих си неколцина приятели и даже момиче, в което се влюбих. Нашите взаимоотношения се развиха и тя се премести да живее при мен и моя съквартирант. Аз продължавах да пътувам много и да бъда у дома само събота и неделя. От време на време пуших трева и, заедно с приятелката ми и моя съквартирант, експериментирахме с кокаин. Постепенно изпаднах в депресия и когато бях в къщи, спях много. Дистанцирах се много от приятелката ми. Престанах да вярвам на хората и даже подозирах приятелката си и съквартиранта си, че имат любовна връзка зад гърба ми; в крайна сметка, това излезе вярно. Когато разбрах, че е истина, нашият общ бит се разпадна и всеки тръгна по свой път. Смятах, че имам достатъчно основания да се чувствам депресиран и параноично подозрителен, обаче депресията продължи твърде дълго и по едно време даже не можех да работя. Приблизително една година след като се разделих с приятелката ми, потърсих медицинска помощ, но достъпните услуги бяха ограничени и аз не можах да изразя достатъчно добре чувствата и мислите си, така че останах неразбран. През цялото време си мислех за моята приятелка и за съквартиранта ми и как ги хванах заедно. Бях много потиснат и не можех да спя. В края на краищата моите родители дойдоха и ме “спасиха”. Взех си болничен от фирмата и се преместих при тях. През следващите 6 месеца посещавах извънболнична програма в местната болница и постепенно започнах да се чувствам по-добре. Започнах да взимам Stelazine и престанах да предъвквам минали неща, отново повярвах на хората и се освободих от депресията.

Когато се възстанових достатъчно, ме изписаха от дневния център и се върнах на север, като взимах по-малко лекарства и нямах представа за диагнозата си. Прекарах известно време у дома и ползвах услугите на консултант от местната болница, след което разбрах, че моята диагноза е “шизофрения” и започнах да възприемам себе си като човек от типа “убиеца с брадвата”. Не исках да бъда шизофреник и спрях лекарствата; в крайна сметка, ако не взимаш лекарства, нямаш и заболяване, нали? Това продължи само около 6 месеца, след което ме изпратиха в болница, където ме лекуваха за депресия. Лечението на депресията включваше и работа на половин работен ден, макар че мисленето ми беше много объркано и нямах доверие на никого, даже на терапевтите ми. Сякаш слушах едновременно 10 различни радиостанции, които, отгоре на всичко, не бяха добре настроени на честотата си.

В крайна сметка ми предписаха Navane. Купих лекарствата и един ден  няколко седмици по-късно, когато се мъчех да реша труден проблем в работата, взех едно от хапчетата. Резултатът беше наистина драматичен. Само след четиридесет и пет минути мисленето ми се подреди като с магия. Исках още от лекарството, но не знаех, каква е терапевтичната доза, и лекарят ми не би предписал по-висока доза. Местният психиатър не вярваше на диагнозата шизофрения. През следващите три години карах на два пъти по-бавен ход и  постъпвах в болница средно на всеки девет месеца.

В края на краищата икономическото положение се влоши и бях уволнен. Прибрах се при родителите си и започнах да се виждам с местния психиатър. Диагнозата беше шизофрения и той ми предписа Navane. Имах чувството, че някой е свалил тежестта на света от раменете ми. От четири години не бях взимал наркотици и бях предупреден, че употребата на дроги или алкохол може да причини влошаване на симптомите ми.

Започнах да уча в колежа “Оканаган”. Завърших средното си образование; изкарах една година в Университета. Срещнах чудесна жена, влюбих се в нея и се оженихме. Преместихме се във Ванкувър. Намерих си работа като секретар и започнах да уча във вечерно училище. Промениха лекарствата ми на Risperidal (risperidone) и се почувствах дори по-добре. До този момент бяха минали 12 години от началото на болестта. Прекарах шест години в ада без подходяща диагноза и сега съм се възстановил напълно. Взех диплома по технология и съм на прага на чудесна кариера.

Сега е 1996 година; без подкрепата на обичащата ме съпруга, психиатъра и лекарствата аз нямаше да съм там, където съм днес.”
Препоръчвана литература по темата:
1. Розалин Картър, Сюзън Голант. “С любов към психично болния”. Българска психиатрична асоциация. София. 2002.
2. “Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях”. Под редакцией Jaap van Weeghel. Издательство “Сфера”. Киев. 2002.