„Eli Lilly”

Ключови думи: здравословен начин на живот, възстановяване, психична болест, психосоциална рехабилитация.

Abstract: The authors review research on the role of physical activity and dietary habits for the recovery from severe mental disorders; the article also reviews nowadays tendencies for integration of wellness programs into the whole treatment plan of patients, suffering from severe  mental  disorders.  The  authors  also  announce  introducing  for  the  first  time  in Bulgarian  clinical  practice  of  a  new  rehabilitation  program,  called  “A  Way  to  Health” (originally  titled  „Solutions  for  Wellness”),  realized  by  Outpatients  Psychiatric  Clinic “Adaptacia” – Sofia, suported by pharmaceutical company „Eli Lilly”.

Key  words: wellbeing,  solutions  for  wellness,  recovery,  mental  illness,  psychosocial rehabilitation

Увод: психична болест и здравословен начин на живот

Клиничната практика, изследванията и ежедневните наблюдения категорично сочат, че повечето хора с тежко психично разстройство не водят здравословен начин на живот. Изкушаващо е да се мисли за самото разстройство като причина да бъдат разрушени навиците и уменията на индивида и че излекуването на симптомите би довело, като естествено следствие, до подобряване на социалното функциониране. Но тогава къде остават хората с резистентни към медикаментозна терапия разстройства? Според оценките 20%–45% от пациентите с шизофрения, продължаваща повече от 2 години, се повлияват само частично от антипсихотичната медикаментозна терапия, докато 5%–10% от пациентите не извличат никаква полза от нея (Pantelis and Lambert; 2003). А и тези, чиито симптоми се повлияват положително от антипсихотичната терапия – реалистично ли е да се очаква, че те изведнъж и внезапно ще заживеят много здравословно? Изпитваме известни съмнения в това!

Проблемът не е маловажен – хората с тежко психично разстройство демонстрират стил на живот, свързан с много съпътстващи усложнения:При хората с шизофрения рискът от настъпване на соматично заболяване е по- висок, отколкото в общата популация. Като водещи в това отношение се посочват здравословни проблеми, свързани с храносмилането, сърдечно-съдовата и дихателната система, метаболизма, както и неврологичните заболявания (Jones et al, 2004).

При тях същуствува по-висок (два до четири пъти) риск от преждевременна смърт; те умират поне десет години по-рано от връстниците си без налично психично разстройство (Brown, 1997; Joukamaa et al, 2001).

Водеща причина за смъртността е самоубийството (12% от случаите на преждевременно настъпила смърт; това обяснява 28% от повишената смъртност; останалите две трети се дължат на „естествени причини” – като разстройства на сърдечно-съдовата система, разстройства на дихателната система и нарушен глюкозен метаболизъм)

Кое в начина на живот на хората с тежко психично разстройство предизвиква този резултат? В две наскоро проведени изследвания се сравнява стилът на живот на хора с шизофрения, живеещи в общността, и хора от ниски социални класи (Brown et al, 1999; McCreadie, 2003). И двете изследвания показват, че хората с шизофрения правят много по-лош избор по отношение на храната, правят по-малко физически упражнения и пушат много повече от контролната група в общата популация. Макреди също така е установил, че жените с шизофрения е много по-вероятно (в сравнение с жените в общата популация) да имат наднормено тегло. Следват малко подробности.

Пушене

В историята на биохимичните изследвания пушенето е най-подробно изследваната причина за свързани разстройства. То си остава единственият наистина сериозен предотвратим фактор на смърт в нашето общество. Сред болните от шизофрения пушенето е много по-разпространено, отколкото сред общото население (75–92% срещу 30–40%). На свой ред, пушенето има значение за медикаментозната терапия: то индуцира чернодробните ензими, които повишават метаболизма на психотропните лекарства. По тази причина за пушачите биха били необходими по-високи нива психотропни лекарства за постигането на същите кръвни нива като при непушачите. Спирането на пушенето е по-трудно за човек с тежко психично заболяване. Разпространено е убеждението (вярват го специалистите, семействата, самите пациенти), че пушенето е едно от малкото удоволствия на болните, че опитите то да бъде спряно са безсмислени и усилията само утежняват психичното състояние. Макар че болните наистина развиват сериозна зависимост от никотина, при изследване на пушещи пациенти в Обединеното Кралство, една трета посочват, че биха искали да спрат пушенето поради здравословни причини.

Диета (избор на храна)

Подзаглавието на една от статиите за връзката между храненето и хода/прогнозата на шизофренията е “ти си това, което ядеш”. Е, или поне има връзка, добавят авторите в скоби (MCintosh and Lawrie, 2004). Това личи на национално ниво. Например, Пийт (Peet, 2004) е сравнил съществуващите данни за международните различия в хода на шизофренията и е демонстрирал, че по-голямата употреба на рафинирана захар, месо, яйца и, в по-малка степен, на млечни продукти и алкохол, е свързана с по-лоша прогноза при шизофрения (и по-голяма разпространеност на депресия, но това е друга голяма тема, която тук няма да разглеждаме в повече подробности). Съществува отрицателна връзка между консумацията на бобовите растения, на риба и морски продукти и тежестта на шизофренното разстройство (измерено чрез показателите постъпване за болнично лечение и социално функциониране).

Преди това Кристенсен и Кристенсен (Christensen and Christensen, 1988; цит. по Mcintosh and Lawrie, 2004) са показали, че има много силна корелация между ниския процент на общото количество мазнини в избраната диета и мазнините от сухоземни животни и птици (съдържаща предимно наситени мастни киселини) и добрата прогноза при шизофрения. Казано по друг начин – СЗО съобщава, че страните с по-голям консумация на наситени мазнини от сухоземни животни и птици показват по-лоши резултати в развитието на шизофрения от страните с относително по-високи нива на консумация на омега-3-полиненаситени мастни киселини от риба, морски дарове и зеленчуци; това потвърждава наблюдението за по-добрата прогноза на шизофренията в развиващите се страни, отколкото в развитите. Отново Пийт (Peet, 2004) в обзора си стига до заключението, че наситените мазнини, голямото глюкозно натоварване и ниските количества омега-3-полиненаситените мастни киселини могат да доведат до сериозно влошаване на симптомите на шизофрения. Други изследвания са показали, че мазнините са свързани с негативен резултат от хода на шизофренията.

Нещата се усложняват от факта, че консумацията на определени храни повишава вероятността за консумация на определени други. Например, хората, които консумират много наситени мазнини, също така консумират много захар. Демонстрирано е, че месото, млечните продукти и наситените мазнини са свързани с негативно развитие на шизофренията. Естествено, това са тенденции на ниво нации, които не могат така лесно да се проследят при отделните индивиди.

Хората правят повече или по-малко самостоятелни избори какво да ядат. И пият. Знае се, че болните от шизофрения са склонни да правят по-необмислени избори на храна; също така са склонни да поемат по-калорична храна (с по-голяма цялостна консумация на мазнини, в сравнение със здравите индивиди). Така научаваме, че болните от шизофрения в Шотландия консумират много мазнини и малко фибри (McCreadie et al, 1998). Според по-късно изследване (McCreadie, 2003), консумацията на плодове и зеленчуци е средно 16 порции на седмица (по-малко от половината от препоръчителното количество), и много малко пациенти поемат достатъчно морска храна. Нивата на витамин C съответстват на количеството поети плодове и зеленчуци. Подобни тенденции се наблюдават при храненето на болни от шизофрения в САЩ. В Иран болшинството от изследваните мъже (83%) консумират ежедневно хидрогенирани (наситени) мазнини и пълномаслена сметана, но употребяват много по- малко растително масло в сравнение с представителите на контролната група. Все пак, повечето иранци традиционно употребяват в ежедневната си диета хидрогенирани мазнини. Също така, пациентите употребяват повече газирани напитки, но по-малко растителни масла и ядки (и двете са добър източник на антиоксиданти, витамин Е, каротиноиди и есенциални мастни киселини). По-малко жени, болни от шизофрения, консумират пресни зеленчуци – в сравнение с мъжете и представителите на контролната група.

Затлъстяване

Напълняването се превръща в проблем за хората от целия свят, макар и в по-голяма степен за тези от развитите страни. Въпреки това, често не се разглежда като здравен проблем. Прекомерното тегло повишава риска от настъпване на смърт по силата на много фактори, включително повишено кръвно налягане, дислипидемия, захарен диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, инсулт, нарушения на мотилитета и функционирането на жлъчния мехур и жлъчните пътища, остеоартрит, сънна апнеа, ендометриални проблеми и проблеми с дихателната система, рак на гърдата, простатата и дебелото черво, атеросклероза. Прекомерното напълняване в областта на корема е свързано с дислипидемия, високо кръвно налягане и нарушен глюкозен толеранс. Повишеният риск от диабет също е свързан с разпределянето на мазнините в тялото.

Затлъстяването е отдавна разпознат проблем в психиатричната практика. Според Алисън и Кейси (Allison & Casey, 2001; цит. по Connolly & Kelly; 2005), хората с шизофрения като цяло са по-пълни от тези без това заболяване; разликата е по- изразена при жените (последното се потвърждава от различни независими изследвания). При шизофренията тенденцията към напълняване сякаш е по-изразена: пак според същите автори, от 151 души с диагноза шизофрения, 51% от мъжете и 59% от жените са клинично затлъстели; за сравнение, този процент сред хората с други психиатрични разстройства е 33%. Съществуват сходни данни за болните в САЩ. Подобни данни дава и изследването на живеещите в “психично-здравни домове” („mental health residential houses“) в Сидни, Австралия.

Интересното е, че затлъстяването има не само преки соматични последици. Хората с шизофрения посочват, че покачването на теглото им е предизвикващият най-силен стрес негативен ефект от медикаментозното им лечение. Хората със затлъстяване са подложени на стигматизиращо отношение, те изпадат в социална изолация и себеоценката и качеството им на живот намаляват. Може би по тази причина затлъстяването е свързано с по-ниско придържане към предписаното лекарствено лечение. В сравнение с болните без този проблем, пациентите със затлъстяване е 13 пъти по-вероятно да изискват текущата им антипсихотична терапия да бъде прекратена поради напълняването; също така е 3 пъти по-вероятно просто да престанат да следват лечебните предписания (Kurzthaler & Fleischhacker, 2001).

Болните с основание свързват напълняването и започването на болестта; същото правят и научните изследвания. В изследване е показано ясно (Weiser, Knobler, Lubin, Nahon, Kravitz, Caspi, Noy, Knobler, and Davidson, 2004; цит. по Amani, 2007), как млади мъже, хоспитализирани за шизофрения, очевидно покачват теглото си – в сравнение с връстниците си. Сред възможните връзки се посочват антипсихотичните лекарствени средства, нездравословните навици на хранене (които коментирахме досега) и липсата на адекватно физическо натоварване.

Физическа активност

Хората с шизофрения правят много малко физически упражнения (Brown et al, 1999; McCreadie, 2003). Тези изследвания не хвърлят светлина върху причините, но можем с голяма степен на вероятност да допуснем действието на фактори, като особености на самото разстройство, успокояващи лекарства, липса на възможности и недостатъчна обща мотивация. Една от непосредствените последици от недостатъчната физическа активност е повишеният риск от атеросклероза. Освен това, физическата активност намалява смъртността от разстройства на сърдечно-съдовата система, подобрява липидния профил, подобрява глюкозния толеранс, отразява се положително на затлъстяването и повишеното кръвно налягане.

Какво се прави по въпроса?

Истината е, че програмите, директно ориентирани към решаването на проблемите с храненето и недостатъчните физически натоварвания, не са никак много. Традиционните програми за психо-социална рехабилитация избират за своя фокус умения, свързани с ежедневието, приобщаването към човешки групи, контрола над болестта и трудовата реализация. У нас съществува традиция на физическа рехабилитация в болнични условия, но малко от нея е пренесено в извънболничните програми. От друга страна, значението на тези въпроси е ярко осветлено в посочените по-горе научни факти. Многобройни изследвания показват, че физическите упражнения са решаващи за поддържането на оптимално телесно тегло и контрол над апетита. Редовните упражнения също така потискат консумацията на храна и подобряват самоконтрола. И тук възниква въпросът за ефективността от прилагането на такива програми при пациенти с психични разстройства.

Ще се спрем накратко на две изследвания на ефективността на програми в тази сфера. В рамките на първото (Hutchinson, Skrinar, & Cross, 1999) група от 37 пациенти е окуражена да прави три пъти седмично физически упражнения, съобразени с индивидуалните потребности и възможности на всеки. След 15 – 20 седмици авторите отчитат ред промени: подобрено функциониране на сърдечно-съдовата система, значително повишаване на цялостната себеоценка, подобрени отношенията с членовете на семействата им, сериозен антидепресивен ефект. Макар и в по-малка степен, е отчетено и нарастване на ежедневната социална активност. Авторите правят следното заключение: “Подобряването на физическата форма може да допринесе позитивно едновременно за рехабилитацията и възстановяването от тежкото психично увреждане не само чрез подобряване на физическото здраве, но и чрез засилване на усещането на хората за сигурност в собствените сили, вярата в собствената компетентност и упражняването на контрол върху техните тела и техния живот. … Осигуряването на възможности на хората с психични увреждания да подобрят физическата си форма е един ефективен начин рехабилитационните програми и професионалистите да бъдат въвлечени в процеса на възстановяването от съпътстващата депресия, подобряването на себеоценката, настроението и физическата форма” (Hutchinson, Skrinar, & Cross, 1999). Все пак авторите отбелязват, че телесното тегло, липидите в кръвта и по-специално нивото на холестерола не са се променили значително. Друг проблем, който посочват, е липсата на устойчивост – макар и окуражавани да продължават, повечето участници след края на изследването бързо се завръщат към обичайния си пасивен (по отношение на физическата активност) начин на живот. Очевидно, една програма от подобен тип трябва да обърне сериозно внимание на цялостната мотивация на участниците да водят по- здравословен начин на живот, а не само да следват предписанията на терапевтичния екип за известно време.

Второто изследване (част от авторите на първото намираме и тук) се опитва да компенсира поне едната трудност, посочена по-горе. Целта му е формулирана по следния начин: “Да определи ефекта на здравното образование и физическите упражнения в ограничаването на напълняването, както и върху психологическите параметри при възрастни индивиди с разстройства на настроението или психотични разстройства” (Skrinar, Huxley, Hutchinson, Menninger, & Glew, 2005). В него са включени 30 изследвани лица; по случаен начин те са разпределени в две групи. Експерименталната група участва в програма за здравословен начин на живот. Това означава всяка седмица участие в 4 сесии за физически упражнения и в един семинар за здравето (в рамките на 12 седмици). В рамките на семинарите (всеки с продължителност 30 до 45 минути) са били разгледани въпроси на здравословното хранене, възможности за контрол над собственото тегло, адекватното количество физически упражнения, техники за овладяване на стреса, духовност и благополучие и индивидуално планиране за интеграция на този тип дейности в ежедневието. Програмата не дава силно отражение на физиологичните показатели (като тегло), но променя в положителна насока субективните преценки за здравословното състояние и чувството за самоконтрол и овластеност. Авторите обобщават: “Физическата активност е крайъгълен камък на всеки лечебен режим, ориентиран към овладяването на теглото, и е успешна в комбинация с други стратегии за промоция на здраве, като ограничаване на прехранването и осигуряване на информация” (Skrinar, Huxley, Hutchinson, Menninger, & Glew, 2005). На преден план, обаче, излизат други проблеми: “Степента, в която участниците са се придържали към необходимата честота, продължителност и интензивност на предписаните упражнения, е била под нивото, необходимо за постигането на значима позитивна промяна в теглото”. Авторите признават, че този модел е характерен по принцип за цялата популация и е свързан с поддържането на високо телесно тегло. Но в изследването са идентифицирани и други бариери пред пълноценното участие: проблеми с транспорта, финансови трудности, въпроси на лечението и други ангажименти, които трябва да бъдат изпълнени по време на сесиите за упражнения. Авторите виждат решението на тези трудности в интеграцията на подобна програма в цялостната дейност на една служба: “Подкрепата за ролята на физическите упражнения от страна на всички лечебни програми е решаваща за осигуряването на посещаемост. Решаването на проблемите, свързани с бариерите, включително и нагласите по отношение на теглото, едновременно на участниците и доставчиците на услугата, също е от голямо значение”.

От посочените изследвания става очевидно, че не липсата на ефективност е причина за относително по-малката разпространеност на подобни програми у нас.

„Обучение в умения за здравословен начин на живот – път към здравето”

Това е наименованието на единствената систематична програма от този тип, която съществува в момента у нас. Тя се реализира от Амбулатория за психично здраве „Адаптация” – София с финансовата, логистична и методологична подкрепа на фармацевтичната компания “Eli Lilly”. Партньори по програмата са Сдружение за развитие на психосоциалната рехабилитация в България и Сдружение на близки на хора с психични заболявания „Общество Адаптация”. Програмата се прилага според оригиналния протокол, разработен и внедрен в университетската психиатрична клиника на гр. Любляна, Република Словения. На свой ред, програмата в Любляна е член на голямото семейство програми на “Eli Lilly”, посветени на здравословния начин на живот – “Solutions for Wellness”. Всяка от тези програми е адаптирана към местните (национални) условия и особености; това е бъдещето на програмата и у нас – апробиране и адаптиране към българските условия.

„Обучение в умения за здравословен начин на живот – път към здравето” е образователна програма за храненето, двигателната активност, доброто самочувствие и здравословния начин на живот за пациенти с тежки психични разстройства. Целта на програмата е да информира, обучи и тренира участниците в умения, чрез които те биха могли да подобрят храненето, двигателната активност и начина си на живот. Всяко издание на програмата е с продължителност 3 месеца, в рамките на които се провеждат общо 12 обучителни сесии. Сесиите са групови  и се провеждат веднъж седмично. Всяка от сесиите е със стандартна продължителност от 60 минути. Оригиналната програма посочва като оптимален капацитет на групата 10 човека при 1 водещ.

Програмата е посветена на две основни области. Първата е свързана с храненето и връзката му със здравословния начин на живот и подобряването на здравето. По- специално, обсъждат се здравословните проблеми, свързани с неподходящо хранене и се коментират възможни препоръки за оптимизиране на диетата и режима на хранене. Дейностите по програмата не се ограничават до обсъждане – участниците си поставят конкретни цели по пътя към здравословния начин на живот, правят план за дейности и дефинират лични стратегии за подобряване на навиците си на хранене.

Също така, пациентите са окуражени да привлекат близки, приятели и други загрижени за тях хора (каквито са професионалистите, например) в получаването на подкрепа за запазване на здравословния начин на живот.

Втората област на програмата е свързана с физическото състояние и значението на физическа активност за поддържане и подобряване на здравето. В нея се коментират често срещани препятствия, затрудняващи хората да са физически активни; участниците научават кои са признаците за слаба физическа форма и какви са ползите от физическата активност. Тази част продължава с видовете физическа активност и избора на индивидуална програма за физическа активност. Участниците научават както възможни упражнения за по-голяма гъвкавост, така и прости упражнения за подържане на физическия тонус, които могат да правят навсякъде. В програмата ясно се отчита, че простото съобщаване на информация далеч не е достатъчно; участниците са окуражени да си поставят цели, да съгласуват физическата активност с всекидневния си ритъм и да потърсят достъпни ресурси в непосредственото си обкръжение.

Програмата, реализираща се в България, все още е на етап адаптация към местните условия, към нуждите и очакванията на пациентите. Като резултат се очаква да бъдат направени известни корекции в бъдещите издания, информирани от натрупания в прилагането й опит. Но тези подобрения няма да засегнат базисната структура на програмата, която се отличава с редица положителни характеристики. Преди всичко, процеса на обучение е съобразен с когнитивните нарушения, които се наблюдават често при хора с диагноза шизофрения – в рамките на относително кратките сесии се използват няколко вида обучаващи дейности, което подпомага процеса на запазване на вниманието и, в крайна сметка, на научаването. Важна част са задачите за домашна работа, което подпомага процеса на пренасяне на наученото в живота извън формалните рамки на отделните обучителни сесии. Програмата е добре балансирана по отношение на фокуса върху храненето и физическите натоварвания. Не на последно място, участието в програмата става в контекста на други рехабилитационни и лечебни услуги, които “Адаптация” предлага. Разглеждаме това обстоятелство като един допълнителен и значим фактор, който ще подпомогне новото знание и свързаното с него поведение да се запази по-продължително във времето.

Заключение

Медикаментозната терапия е решаваща за успешното лечение на тежките психични разстройства, но сама по себе си не е достатъчна за подобряването на функционалните възможности на болните да контролират живота си и да се реинтегрират пълноценно в обществото. Един от базисните аспекти на способността за интеграция е контролът над собственото здраве и доброто самочувствие. Психо- социалната рехабилитация е до голяма степен фокусирана върху ефективен мениджмънт и грижа за психичното здраве. Съществува огромна потребност и от програми, които да подпомогнат подобряването на физическото здраве. Погледнато по-внимателно, самото разделяне на физическо и психическо здраве изглежда изкуствено. Съществуващите обзори (Plante, 1996) за ролята на физическите упражнения като допълнение на лечението и рехабилитацията показват, че тези упражнения подобряват ред психиатрични симптоми. Сред тези симптоми се открояват депресивното настроение, тревожността, ниската себеоценка и апатията.

Изследванията и натрупаният до момента опит показват, че програмите за здравословен начин на живот могат да бъдат ефективни и да допринасят за повишаване на качеството на живот на пациенти с тежки психични разстройства. Нещо повече, тези програми са желани и търсени от пациентите. България не прави изключение от световната тенденцията за нарастване на интереса към здравословния начин на живот. На свой ред, желанието на пациентите да се грижат повече за здравето си може да се разглежда като важна част от процеса на тяхното възстановяване. Със сигурност, това улеснява процеса на приемане на заболяването и последиците, свързани с него. А също така допринася за повишаване на готовността на пациентите да се лекуват.

1. Клиничен социален работник, Сдружение за развитие на психосоциалната рехабилитация в България
София 1000, ул. Цар Симеон 13
тел. 02/9835985
e-mail: dgermanov@abv.bg

2. Психиатър,  Амбулатория за психично здраве “Адаптация”
София 1000, ул. Цар Симеон 13
тел. 02/9836023, e-mail: adaptacia@abv.bg, web: www.adaptacia.info

Литература:

Обучение в умения за здравословен начин на живот – път към здравето. Наръчник за инструктори. Eli Lilly, 2007, под печат.

Сотиров, В., И. Лазарова, Д. Германов, Я. Кацарова, В. Величкова. Прилагането на програми за психосоциална рехабилитация в Български контекст. В: Бюлетин на Българска психиатрична асоциация; брой 3/4, 2004.

Сотиров, В., Германов, Д.: “Дневен център за психосоциална рехабилитация за хора с тежки психични разстройства – същност и перспективи за развитие. Част І. Социално-исторически и теоретични предпоставки”;  Социална медицина. Тримесечник на дружеството по социална медицина; брой 2/2007.

Сотиров, В., Германов, Д.: “Дневен център за психосоциална рехабилитация за хора с тежки психични разстройства – същност и перспективи за развитие. Част ІІ. Препоръки за добра практика”; (дадено за печат в Социална медицина. Тримесечник на дружеството по социална медицина).

Amani, R.: “Is dietary pattern of schizophrenia patients different from healthy subjects?” BMC Psychiatry 2007, 7:15 http://www.biomedcentral.com/1471-244X/7/15

Connolly, M. & Kelly, C.: “Lifestyle and physical health in schizophrenia”; Advances in

Psychiatric Treatment (2005), vol. 11

Daumit GL, Goldberg RW, Anthony C, Dickerson F, Brown CH, et al.; “Physical activity patterns in adults with severe mental illness”; Journal of Nervous and Mental Disease 2005; 193 (10).

Faulkner, G., Cohn, T., Remington, G., and Irving, H.: “Body mass index, waist circumference and quality of life in individuals with schizophrenia”; Schizophrenia Research, 2007 Feb; 90(1-3).

Hutchinson, D., Skrinar, G., & Cross, C.: “The Role of Improved Physical Fitness in Rehabilitation and Recovery”; Psychiatric Rehabilitation Journal; spring 1999; Volume 22; Number 4

Jones, D.; Macias, C.; Barreira, P.; Fisher, W.; Hargreaves, W.; Harding, C.: “Prevalence, Severity, and Co-occurrence of Chronic Physical Health Problems of Persons with Serious Mental Illness”; Psychiatric Services; November 2004 Vol. 55 No. 11

MCcreadie, R. G. on behalf of the Scottish Schizophrenia Lifestyle Group: „Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia. Descriptive study”; British Journal of Psychiatry (2003), 183

MCintosh, A. and Lawrie, S.: “Cross-national differences in diet, the outcome of schizophrenia and the prevalence of depression: you are (associated with) what you eat”; British Journal of Psychiatry (2004), 184

Pantelis, C. and Lambert T. JR.: „Managing patients with “treatment-resistant” schizophrenia”; MJA Vol 178 5 May 2003

Peet, M.: “International variations in the outcome of schizophrenia and the prevalence of depression in relation to national dietary practices: an ecological analysis”; British Journal of Psychiatry (2004), 184 Skrinar, G., Huxley, N., Hutchinson, D., Menninger, E. & Glew, P.: „The Role of a Fitness

Intervention on People with Serious Psychiatric Disabilities”; Psychiatric Rehabilitation Journal, Fall 2005—Volume 29 Number 2

Strassnig, M., Brar, J., and Qanguli, R.: “Nutritional Assessment of Patients with Schizophrenia: A Preliminary Study”; Schizophrenia Bulletin, 29(2), 2003