Автори:
Яна Кацарова
Е-mail: ykazarova@yahoo.fr
Димитър Германов
Е-mail: germanov@psihichnozdrave.com

Чели сме, че всяко сериозно земетресение предупреждава за приближаването си с множество дребни трусове. Най-често нашите сетива не ги регистрират; регистрират ги специалните машини, които сме създали за тази цел. В някакъв момент дребните трусове прерастват в по-големи. Тогава казваме, че е станало земетресение. Може и да не е вярно за земетресенията, но е в голяма степен вярно за някои психични заболявания, които протичат на пристъпи (най-вече шизофренията и биполярното афективно разстройство). Новите пристъпи на болестта предупреждават за наближаването си. Езикът на техните послания не е много ясен, но може да бъде научен.

Предупредителните сигнали
са  думите на този език. По същество, предупредителните сигнали са признаци на болестта. Те са симптоми, но още са леки и не са достатъчно силен мотив човек да отиде на лекар. Предупредителните сигнали могат да представляват по-слаби варианти на типичните симптоми, от които човек страда при разгърнат пристъп. Например, при пристъп на параноидна шизофрения болния може да е дълбоко убеден, че всички му желаят злото: следят го, говорят лоши неща за него, опитват се да го отровят. В ремисия всичко това може да му изглежда абсурдно. Но ако започне да му счува в тролея, че хората говорят за него; ако започва да вижда, че го гледат лошо на улицата или храната започне да придобива странен вкус – това вече са предупредителни сигнали. Още не е обхванат от характерната за заболяването тотална подозрителност, но вече е необичайно подозрителен.
Предупредителните сигнали могат да представляват и проблеми, които не са типични за пристъпите на едно психично заболяване или просто не са така характерни за него. Такива, например, са проблемите със съня. Човек с години може да има проблеми със съня и да не развие никакви симптоми на психично заболяване. Но, ако вече страда от някое и започне да има трудности със заспиването, това може да се окаже предупредителен сигнал за наближаващ нов пристъп.
Няма двама души, които да са напълно еднакви. Това се отнася и за предупредителните сигнали – всеки си има своите. За да ги разпознаем, трябва да ги очакваме. С други думи, ако имате основания да очаквате нов пристъп на шизофрения, биполярно афективно разстройство или друго психично заболяване (на Вас или на Ваш близък е поставена подобна диагноза), всякакви нови оплаквания и промени в поведението по време на ремисия могат да означават наближаващ нов пристъп (епизод). Ремисия означава период, през човек или е свободен от симптомите си, или те са овладени и проявите им остават относително стабилни с течение на времето.
Ако това е Вашата ситуация, има смисъл да следите за изострянето на различни неприятни емоции, най-вече потиснатост или раздразнителност. Много характерни са също нарушенията на съня и апетита. Могат да пострадат отношенията с другите хора. По-рядко се наблюдават симптоми, които наподобяват симптомите на сериозно психично заболяване – например, човек може да има усещането, че му се смеят или говорят за него. Важно е да се отбележи, че предупредителните сигнали обикновено следват предсказуем ред:

• отначало се проявяват проблеми, които не изглеждат пряко свързани със самото заболяване
• те са последвани от поява на емоционални проблеми или от изострянето им
• след което идва разгръщането на симптомите на сериозното психично заболяване

Например, млада жена с протичащо на пристъпи заболяване определя по следния начин предупредителните си сигнали:

• Притесняват я смущаващи мисли, от които не може да се отърве
• Чувства се напрегната и нервна
• Чувства се депресирана и негодна за нищо
• Храни се много оскъдно

Друга жена описва така предупредителните си сигнали:

• Нищо не й се прави
• Не се интересува как изглежда и как се облича
• Не се радва на малките неща
• Чувства се депресирана и негодна за нищо

Мъжете също могат да определят предупредителните си сигнали. Дадените по-долу са посочени от млад мъж, участник в група за контролиране на симптомите (както и двете жени, които цитираме по-горе; повече за тази група ще напишем по-нататък в текста):

• Чувства се непълноценен без причина
• Има нужда от твърде много пари
• Започва много дейности едновременно
• Влиза в много спорове
• Отслабва
• Плаши се от ситуации, в които се е чувствал добре преди
• Трудно му е да се концентрира и да мисли правилно
• Има трудности със съня
• Има трудности в отношенията с приятелите и семейството

Разпознаването на предупредителните сигнали е улеснено от факта, че диагнозата за психично заболяване е поставена вече. Човек може да следи дали симптомите, които вече познава от преминал пристъп (или пристъпи) няма да се проявят отново. Или дори ако не са познатите симптоми, всяка промяна, както отбелязахме вече, сама по себе си е сигнал. Това различава предупредителните сигнали за нов пристъп от предупредителните сигнали за настъпването на психично заболяване (при човек, който още не е боледувал). Тези предупредителни сигнали – за настъпване на психично заболяване изобщо – специалистите наричат “продроми”. Но те не са предмет на този текст.
Важен е и моментът на забелязването на тези предупредителни дигнали. При някои могат да минат седмици, докато тези сигнали прераснат в симптоми, които представляват заплаха за добруването на самия болен и/или това на околните. При други този период възлиза на дни. Така че е важно да се вземат бързи мерки. Но какви мерки могат да се вземат?

Овладяване на предупредителните сигнали
Овладяването им е част от процеса на справяне с болестта. Целта в този случай е да се предотврати настъпването на нов пристъп (това е идеалната ситуация) или да бъдат отслабени последиците му (това е по-скромна и реалистична цел). Овладяването на пристъпа може да означава избягване на поредно постъпване в болница (мнозина го преживяват като по-болезнено от самия пристъп). В пристъп човек може да направи много неща, за които да съжалява после – а околните да съжаляват и в момента на извършването им (да изхарчи много пари или да се скара с различни хора, например). Пристъпът може да го накара съвсем да загуби вяра в себе си и в способността си да овладее заболяването си. Но вяра в него могат да загубят и околните. Не на последно място е наблюдението, че всеки нов пристъп повишава вероятността човек да не може да се възстанови напълно след това. Така че има доста основания един болен да се опита да овладее предупредителните сигнали.
Според господстващите в момента схващания, развитието и ходът на едно психично заболяване зависи от взаимодействието на три основни типа фактори: биологичните процеси в организма (най-вече в мозъка), въздействието на стреса и умението на индивида да се справя в живота си (като намалява стреса и увеличава количеството носещи радост и удовлетворение преживявания). Всеки от изброените типове фактори има своето значение, макар че ролята на всеки може да е различна при различните хора и в различните ситуации. Овладяването на предупредителните сигнали, както и овладяването на болестта като цяло, е свързано с опити да се въздейства върху различните типове фактори.
Върху биологичните процеси се въздейства най-пряко с лекарства. Смята се, че промяната на лекарствата, увеличаване на дозата или прибавяне на ново лекарство са сред начините да се овладее положението при появата на предупредителни сигнали. Това прави намесата на психиатър решаваща. Най-добре е това да е лекуващият психиатър, с който болния подържа редовен контакт за систематично лечение на болестта.
Стресът е мобилизация на организма пред лицето на някаква заплаха. Човек мобилизира силите си, за да може да посрещне заплахата и да се справи с нея по някакъв начин. Мобилизацията е изтощително начинание, то гълта енергия, която човек би могъл да употреби за друго. Продължителният стрес – продължителната мобилизация за справяне със заплахата – действа пагубно на целия организъм и може да доведе до нови заболявания или влошаване на хода на съществуващи вече такива.
Много събития и житейски обстоятелства могат да предизвикват стрес: безработица, бедност, семейни или брачни конфликти, социална изолация и т.н. Някои от факторите са под контрола на болния и на неговото обкръжение. Например, очакванията на семейството болният да следва обичайния жизнен път в нашето общество може да са нереалистични (поради заболяването и стигмата), но да предизвикват напрежение и с това да допринасят за стреса.
Въздействието на стресовите фактори може да бъде овладяно и чрез умения за контрол на стреса или за решаване на трудни, конфликтни или дори обичайни житейски ситуации, които допринасят за задълбочаването му. Смята се, че у хората със сериозни психични заболявания тези умения не са много добре развити. Но това може да се оправи чрез обучението им в необходимите умения – за овладяване на стреса или за справяне в типични ситуации.
Една такава програма, която намира приложение в България, е

Програмата “Самостоятелно контролиране на симптомите”,
разработена от екип под ръководството на д-р Робърт Пол Либерман, Университета в Лос Анджелис, САЩ. Предназначена за хора със сериозно психично заболяване, тя цели да им помогне да придобият повече контрол над проявите на болестта си, включително и да овладяват предупредителните си сигнали. У нас тя се прилага от 1998 година.
Обучението може да се провежда и индивидуално, но по-често се прави в група. Групата, не повече от 6-8 участника, се събира два пъти седмично за по час и половина. Почивката за кафе и цигара, която разделя груповата сесия на две, е задължителна. Участниците внимателно изследват кои са техните индивидуални предупредителни сигнали. Те са улеснени от списък с възможни предупредителни сигнали, към който могат да добавят и свои, които не са описани. Те могат също да видят как други пациенти определят предупредителните си сигнали – специално за нуждите на програмата има създаден филм, който показва нагледно как се прави това.
Следващата задача е да определят кого от близките си и от психично-здравните професионалисти, с които са в контакт, могат да поканят да им помогне в разпознаването на признаците на наближаващо влошаване. Водещите на групата влизат в контакт с посочените от участниците хора и им обясняват смисъла на програмата, какви са предупредителните сигнали на участника и какви са очакванията към тях. Иска се и мнението на близките и на лекуващия психиатър за посочените от участника предупредителни сигнали – съгласни ли са, биха ли добавили важни сигнали и т.н. Ако посочените от участниците хора приемат да помагат в наблюдаването за поява на предупредителни сигнали, се прави обща среща, на която това се договаря. Така се създава “мрежа за бързо реагиране”, чиято цел е да следи появата на признаци за настъпващо влошаване у участника в групата.
Участникът може да покани същите хора за следващата задача – овладяването на предупредителните сигнали, след като веднъж са разпознати. Стъпките в подготовката за овладяването на сигналите са подобни – обсъжда се какво помага на всеки участник да може да ги овладее, влиза се в контакт с посочените от него хора и се прави опит за създаване на мрежа. Прави се и нещо като план за действие при кризисни ситуации – когато пристъпът се задава или вече започва. Идеята е създадената мрежа (или мрежи) да съществуват неопределено дълго време след приключването на обучителния модул. Водещите се стремят да подпомогнат този процес.
Програмата включва и други части – контрол над хроничните симптоми, които не се повлияват от медикаментозната терапия. И усвояване на умения за справяне с изкушението за употреба на алкохол или наркотици, които никак не спомагат на процеса на лечение. Програмата не е кратка – обикновено отнема около 6 месеца да се преминат всички стъпки. Но усилията си струват. Не разполагаме с количествени данни за ефективността на тези групи, но се трупат историите на участници, които са демонстрирали умения за справяне при настъпващ пристъп.
Използвахме примера с тази програма за да илюстрираме как може да бъдат използвани различните фактори при овладяването на предупредителните сигнали.

Ползата от овладяването на предупредителните сигнали
Преди всичко, според изследванията, ако хората следят предупредителните си сигнали и взимат мерки, те прекарват повече време без да страдат от нови пристъпи на заболяването в сравнение с тези, които не го правят. От друга страна, способността им да се справят с изискванията в социалната или професионалната сфера е на по-високо ниво.
Хората не оставят без внимание подобни възможности и не чакат да дойдат специалистите да им кажат за тях. Според някои изследвания, много от болните от шизофрения и техните роднини сами си дават сметка за тези предупредителни сигнали. Според друго изследване, 63 % от пациентите си дават сметка за настъпващото влошаване до самия ден на настъпване на пристъпа (предполагаме, че тогава вече не са критични към случващото се). Скандинавски психиатър е доказал, че отчетите на пациентите за ранните им предупредителни сигнали предсказват влошаването с почти същата чувствителност и специфичност, както и наблюденията на психиатрите.
Хората не се спират до отчитането на случващото се. Много от болните спонтанно прилагат техники, на които биха били обучени, ако влязат в контакт с професионалист. Много от психиатрите и другите психично-здравни професионалисти обучават пациентите и клиентите си да следят предупредителните сигнали и да взимат мерки за овладяването им. Съществуват и специални обучителни програми, предназначени да подготвят хората за овладяването на предупредителните сигнали (вече ви запознахме накратко с една такава програма).

Ограничения на овладяването на предупредителните сигнали
Както и всеки инструмент, овладяването на предупредителните сигнали работи по различен начин в ръцете на различни хора. Мотивацията за неговото прилагане е от изключително значение, поради което се сблъскваме с трудности, характерни за лечението на психичните заболявания като цяло. Преди всичко, нежеланието на мнозина да признаят факта, че страдат от подобно заболяване. За щастие, отрицанието има много оттенъци. Например, някои автори твърдят, че има хора, които отричат да са болни, но въпреки това извличат полза от наблюдаването и овладяването на предупредителните си сигнали. Това е възможно благодарение на активната намеса на техните роднини.
Други могат да имат трудности да приемат чужда помощ за овладяването на техните предупредителни сигнали. Болестта ги прави достатъчно безпомощни, така че проявяват извънредна чувствителност към всеки нов намек за зависимост.
При трети не се наблюдава характерен модел на влошаване. При тях ходът на самото заболяване пречи на прилагането на подхода.
Все пак ми се струва, че тези ограничения не намаляват смисъла да се опита прилагането на този подход. Потенциалната полза сякаш не е малка.

Повече можете да прочетете в:
1. Либерман Робърт Пол, ДеРизи Уилиям и Мюзер Ким “Трениране в социални умения за психиатрични пациенти”; издание на Българска Психиатрична Асоциация, София, 1999 г.
2. “Индивидуален план от грижи (ИПГ) за пациенти с тежка психична болест (ръководство за водещи на случаи)” (д-р Владимир Сотиров, Яна Кацарова и Димитър Германов) – Бюлетин на Българска психиатрична асоциация; брой 3/4, 2002.