Автор: Яна Кацарова
Е-mail: ykazarova@yahoo.fr

1.      Увод

Програмите за психосоциална рехабилитация на хора с тежко психично разстройство нямат добри позиции в България. Животът на психично болния е усложнен от борбата с болестта и нейните симптоми и това затруднява неговата социална интеграция. Предлаганите от обществото възможности за социална реализация са оскъдни поради стигмата и предразсъдъците срещу психичната болест. Това прави болните дългосрочно зависими от различни здравни и социални служби и от техните близки и роднини. Макар напоследък много да се говори за психично-здравната реформа, тя все още не предлага достатъчно институции за извънболнични грижи и рехабилитация, които да дадат възможност на психично болните да се възстановят от наскоро протекъл психотичен епизод и адекватно да се интегрират в общността. Напротив, тези хора често се движат между два свята – този в болниците и този у дома, при семействата им. Понеже нямат възможност да се автономизират (да станат самостоятелни), като излязат от семействата си и си намерят работа, те се изолират. Социалната изолация, трудностите при справянето със симптомите на болестта и тежката обществена стигма лесно предизвикват следващия психотичен епизод и отново постъпване в психиатрична институция. Така омагьосаният кръг се затваря – болния, ощетен в известна степен от болестта, е обречен и на социална изолация в резултат на стигмата. Тази стигма поддържа социалната дезадаптация на психично болния и го до-ощетява.

В този омагьосан кръг от обществени нагласи, предразсъдъци и липса на мрежа от институции, които да работят за извънболничната рехабилитация на психично болния, се намесва социалната работа. Социалните работници имат за цел да изработят програми за психосоциална рехабилитация, която да деинституционализира психично болните хора, и да им дадат възможност да се интегрират и адаптират в общността.

Целта на Програма “Преходно работно място” в страната ни е да се интегрират  психично болните хора в общността и придобият социална принадлежност, като постъпят на временна работа. Да придобият умения за организиране и структуриране на ежедневието, разговор по телефона с работодатели, комуникиране и посещение на работодатели.

Методите за постигането на целите описват основните интервенции в програмата:

• Привличане на работодатели, работа за промяна на негативните нагласи, информиране за спецификата на психичната болест;
• Създаване на професионална мрежа от специалисти от различни институции, която да позволи насочването и работата с клиенти, отговарящи на критериите на програмата. Това има за цел да изгради подходящ мултидисциплинарен екип, който адекватно да обслужва потребностите на клиентите;
• Участието на психично болни хора в програмата е опосредствано от групова работа (Клуб за търсене на работа), подкрепена от водещ-специалист;
• Търсенето и настаняването на временно работно място става посредством активно търсене, както от страна на специалистите, така и от страна на клиентите, дейно участващи в процеса. Започналите работа получават  емоционална подкрепа от членовете на групата, участници в програмата. Започналите работа и участниците в Клуба за търсене на работа заедно координират усилията си за изпълнение на задачите на временното работно място. Групата от психично болни хора с идентични проблеми обсъжда трудностите си и заедно със специалист търсят възможности за постигане на целите си в програмата;
• Работа със семействата на клиентите и техните близки с цел те да бъдат привлечени и да станат част от  подкрепящото обкръжение на клиентите.

Службата, която дава контекст за разгръщането на Програма “Преходно работно място” – Групова психиатрична практика “Адаптация” – развива и други рехабилитационни програми за хора с тежка психична болест, като “Водене на случай”, “Кухня и поддържане на среда”, “Социален клуб” и “Социални умения”. Те си поставят за цел да поддържат доброто психично здраве на хората чрез извънболнично лечение и да възвърнат някои умения, загубени от болестта. Мисията на службата е осигуряване на специализирана психично-здравна помощ (лечение и грижи) в общността по начин, намаляващ рисковете от отхвърляне, изолация, зависимост, злоупотреба, инвалидизиране и преждевременна смърт, свързани с психичната болест и боледуването. Тя предоставя специализирано лечение и грижи в общността, в обичайната среда на психично болните хора. В нея работят психиатри, социални работници, психолози и консултанти.

Програма “Преходно работно място” към ГПСПП “Адаптация” е предназначена за хора, при които заболяването е взело хроничен ход и е довело до някаква степен на психо-социална инвалидизация. По-конкретно, критериите за включване обхващат:

• Хора, които имат желание да се грижат по-добре за себе си, да имат по-адекватни социални контакти и да започнат някакъв вид почасова  работа;
• Хора, които имат  дом и близки хора, от които получават подкрепа;
• Хора, които стриктно следват поддържащата си медикаментозна терапия;
• Хора, които имат известен трудов опит, какъвто и да е;
• Хора, които са мотивирани да работят;
• Хора, които на този етап трудно се задържат на едно работно място;
• Хора, които имат интерес да се грижат за болестта си и да се самонаблюдават.

2. Малко история за Модел “Преходно работно място”

Моделът за преходно работно място е развит  във Фаунтейн хаус (Fountain House) в Ню Йорк от Джон Бърн (John Bearn) и работи в насока създаване на възможности за временно работно място и дава основата на няколко програми с подобна насоченост. Той има за цел да повлияе хода на заболяването, да подпомогне възстановяването на загубени от болестта умения и да отслаби психиатричните симптоми, като включи членовете в разнообразни работни активности, които да им позволят да изградят свой професионален опит и работна история (1). Акцентът на модела изхожда от две основи вярвания -  хората с психично увреждане имат потенциал; извършването на трудов процес помага на психично болните хора да се интегрират в общността  (2).

В САЩ и Канада служби, които предоставят защитено пространство за психично болните и програми за психосоциална рехабилитация, от които взаимства Групова психиатрична практика “Адаптация”, се наричат Клъбхауси. Те осигуряват периодично услугата “настаняване на преходно работно място” още през 60-те години. В началото търсенето и уреждането на работни места за хората в много Клъбхауси е насочено към две основни области – разнасяне на храна по домовете и извършване на ремонтни и други услуги по домовете. Този тип дейности изискват определени комуникативни умения, също така много често е необходима физическа сила за извършването на задачите. Тези характеристики до такава степен налагат ограничения в броя на хората, които могат да изпълняват работните задачи, че в някои клубове дейностите са прекратени поради своята ограниченост и ниска атрактивност. Излизат критични  публикации, описващи модела за преходно работно място като ниско ефективна алтернатива за интегриране на психично болните в общността. Това налага повишаване качеството на програмата и разширяване на възможностите за трудова заетост на преходна работа. Създадени са преходни работни места за късане на билетчета, помитане на изхвърлени карти по паркингите, подреждане на закачалки и лепене на пощенски пликове. В хода на работата потребностите на хората с психична болест се променят и те заявяват нужда от по-атрактивна разнообразна дейност. Тогава системата за преходна работа внедрява извършване на чиновнически дейности, комбинирани с комплексни задачи. Понастоящем множество Клубхауси в Канада и САЩ успешно развиват дейности като офис-асистиране, въвеждане на данни, фотокопиране, пълнене на тонер-касети, пускане на факс, ходения до поща или банка, библиотечни услуги, почистване, миене на съдове, приготвяне на храна, работа в пералня, обслужване на клиенти и продажби, работа по поддръжка или производство в завод или склад. Например, Фаунтейн хаус разполагат с три работни места за асистенти в новинарски предавания, които показват устойчивост в продължение на 7 години. Друга разрастваща се работна област е въвеждането на данни. Клубхаусът в Онтария (Канада) е извоювал две работни места в министерство на природните ресурси.

Клъбхауси във Вашингтон, област Колумбия (Pear, Robert, 1997) (3) са започнали с малък бизнес с дрехи, като осигурявали работа на няколко инвалидизирани психично болни – членове на клуба. На този етап програмите за временна трудова заетост са съпътствани от клубна дейност и възможности за нощувка за членовете на клуба. Бизнесът с дрехи с времето се видоизменя в дейности, свързани с хранителни продукти. Членовете се обучават в работа, учейки се да използват офис оборудването и уредите за приготвяне на храна.

Важно е да се отбележи, че някои Клубхауси във Вирджиния и Ню Йорк, които до този момент са предприели система за временна работа, свързана с чиновнически труд, в момента намират за необходимо разработване на временни работни места, свързани с дейности като домашен майстор и разнасяне на хранителни продукти, за да посрещнат потребностите на хората с психични заболявания.

По целия свят съществуват около 150 програми за преходно работно място с над 2 000 участници, работещи в над 700 компании и печелещи над 8 000 000 щатски долара годишно. Моделът за Програмата за преходно работно място регистрира положителни резултати по отношение на промяната на негативните нагласи на работодателите и положително повлияване на психиатричните симптоми на хората с психично разстройство (2).

Опитът на Ралф Байбъл (Ralph Bibly) (1) показва, че:

• Въпреки първоначалната разбираема тревожност на хората с психични увреждания, те придобиват опит в новите трудови ситуации. Тези тревожност често намалява с многообразието на местоработите, които посещават хората;
• Хората с психични увреждания опознават бързо своята работа, често само за няколко дни или седмица;
• Много от хората с увреждания се чувстват стигматизирани от непрекъснатото близко присъствие и подкрепа на обучителя за по-дълъг период от време. Затова стратегията на работа позволява на човека сам да прецени и определи продължителността от грижи и подкрепа.

3. Ситуацията в България.

До тук описаните модели за преходно работно място в САЩ са адаптивни и водят до положителни резултати в американския контекст. Контекста в нашата страна е различен, затова е невъзможно да пренесем детайлно модела “Преходно работното място” у нас, тъй като условията няма да отговарят на него. Налага се, ползвайки чуждия модел на програмата „Преходно работно място“, да адаптираме за български условия наш такъв, който може би за разлика от чуждия трябва да е насочен на този етап към стигматизиращото отношение на работодателите, лобиране на работодатели и повлияване на негативните им нагласи, като опосредстване на процеса на търсене на работа при психично болните хора. Важен акцент е създаване на защитено пространство, което да изгради липсващата социална среда, като позволи формирането на положителна идентичност чрез принадлежност. Друг акцент е включването на близки и роднини в работата поради тяхната изключително важна роля за оцеляването и запазването на идентичността на тази група хора.

Ситуацията в България прави още по-различен контекста на работа в общността. Трудовото законодателство на този етап поставя хората с хронична психична болест в неизгодно и неравностойно социално положение. За момента съществуват програми и мерки за насърчаване на заетостта, според закон за насърчаване на заетостта (Обн., ДВ, бр. 112 от 29.12.2001 г., в сила от 1.01.2002 г., изм., бр. 54 от 31.05.2002 г., в сила от 1.12.2002 г., бр. 120 от 29.12.2002 г., в сила от 1.01.2003 г., изм. и доп., бр. 26 от 21.03.2003 г., изм., бр. 86 от 30.09.2003г. в сила от 1.01.2004г., бр. 114 от 30.12.2003г), предназначена за трудоустроени хора, която е срочна във времето. Законът за закрила на безработицата и насърчаване на заетостта предвижда и преференции за работодатели. Финансови средства от Държавния бюджет субсидират работодателите, когато те вземат на работа човек с психично увреждане.

Настаняването на работа се финансира от Министерството на труда и социалната политика. Всяка година държавния бюджет отделя средства за преференции за работодатели.) Тези програми облекчават работодателите от 6 до 12 месеца, като ги финансират в рамките на минималната работна заплата, която изплащат на наетия кандидат за работа, при условие че той е безработно лице с трайно намалена работоспособност, насочено от поделенията на Агенцията по заетостта (Чл. 52.1 и 52.2 от закона). Подобни програми съществуват също така и за млади хора до 30 години, които не са трудоустроени, и имат трудности в търсенето и намирането на работа и нямат трудов стаж. Опитът обаче показва, че ако не са подложени на натиск, работодателите не се съобразяват с тази квота. В страната ни на този етап това е единствения аналог на модел за временна работа, предназначена за хора с психични увреждания, предоставена от държавните институции.

Недостатъците на тези опити да се насърчи заетостта на  психично болните хора са, че работодателите са склонни да вземат на работа човек с физическо увреждане, но не и с психическо заболяване. Преференциите за работодателите според нашето законодателство са такива, че работодателя не вижда особена полза за себе си (икономическа или финансова) да рискува да наеме психично болни хора. Най-съществената разлика в сравнение със законодателството в САЩ е, че в нашия контекст законите не изискват от работодателите и не ги задължават да назначават психично болни хора на работа, независимо от професионалната им квалификация.

В местната преса често се появяват обяви за работа за хора с  намалена работоспособност, но работодателите отказват работа на хора с психични заболявания. Предвид тежката безработица и икономическата стагнация, психично болните хора не разполагат с възможности за започване на работа. Обстановката в страната ни е такава в момента, че когато подобен човек каже на работодателя, че има психиатрична диагноза, възможностите му за работа се свеждат до минимум.

От една страна, това се дължи на ригидното мислене на работодателите и нагласите им, че хората с психично заболяване не могат да работят, или ако могат, то със странното си поведение ще нарушат работния процес. Този “факт” затваря вратите на тези хора за всякакви възможности да започнат каквато и да е работа. Те се чувстват маргинализирани и живеят с нагласата, че ще бъдат грубо отхвърлени. Това ги кара да бъдат пасивни, да не вярват във възможностите си и да не търсят алтернативи за започване на работа.

Най-сигурният начин в българския контекст човек с психична болест да започне работа е да скрие от работодателя, че има психично заболяване. Тогава той ще работи до момента, в който истината не излезе наяве. След това отново ще е безработен.

4. Заключение

На този етап в страната ни има разработена подобна програма   “Преходно работно мятсто” в ГПСПП “Адаптация”. Тя е заимствана от гореописаният модел, но не е изцяло модифицирана, съобразно спецификите на социалния и политически контекст на страната ни. Тъй като държавата не финансира подобни инициативи, тази програма се финансира от външни донори, тогава, когато има такива. Много често, поради липса на средства, програмата не функционира. По този начин дейностите предвидени по програмата не са в състояние да осигурят продължно във врметето защитено пространство и постоянна подкрепа на хората с хронична психична болест, както и на техните роднини, за които също е от изключителна важност техните болни близки да работят. В този смисъл програмата за “Преходно работно място” в България няма традиции и история. Тя е в етап на проучване и утвърждаване на позиции, пред Трудовото законодателство и пред Агенция по заетостта към Министерство на труда и социалната политика.

След публикуването на първоначалния вариант на тази статия Моделът “Преходно работно място” получи нов шанс за развитие – в рамките на финансиран от Програмата МАТРА/КАП на посолството на Кралство Нидерландия проект. Проектът беше реализиран от Сдружение за развитие на психосоциалната рехабилитация в България. Любезната финансова подкрепа позволи ред клиенти да ползват услугата, но също така даде възможност да се създаде систематизиран протокол на програмата, да се изследва контекста на прилагането й, да се отправят препоръки към Агенцията по заетостта към Министерството на труда и социалната политика, да се направят някои допълнителни публикации.

Ползвана литература:

1. Bilby, Ralph. “A response to the criticisms of transitional employment”., Psychosocial Rehabilitation Journal, Oct 92, Vol. 16, Issue 2 (http://www.fountainhouse.org/moxie/resources/resources_pub_research/a-response-to-the-critici.shtml)

2. Henry, Alexis D.; Barreira, Paul; Banks, Steven; Brown, Julie-Marie; McKay, Colleen, “A Retrospective Study Of Clubhouse-Based Transitional Employment”;  Psychiatric Rehabilitation Journal,  Spring 2001, Vol. 24 Issue 4.

3. Pear, Robert, “Employers Told to Accommodate the Mentally III“  The New York Times, April 30, 1997.

4. Димитър Германов, Яна Кацарова, Петър Карагинев, “Технологии за обезпечаване на интегрирането на хора с хронично психично заболяване на конкурентния пазар на труда в контекста на съвременното разбиране за същността и ролята на програмите за психосоциална рехабилитация”  – Бюлетин на Българска психиатрична асоциация; брой 2 / 2004;

5. www.iskam-rabota.info