„Малката психиатрия” или т.нар. гранична психиатрия се занимава с честите психични разстройства, такива като тревожните и депресивните разстройства. За разлика от нея, „голямата психиатрия” се занимава с тежките психични разстройства, такива като шизофрения и биполярно афективно разстройство, наричани понякога „големи психози”. Освен това, граничната психиатрия изследва и различни психологични и поведенчески аспекти на боледуването, разбирано като човешко поведение, проявяващо се в специфичните ситуации на изразяване на страдание и търсене на помощ и притежаващо свои специфични характеристики. Като всяко човешко поведение, поведението на боледуване може да бъде нормално или патологично. В тази статия ще бъдат засегнати някои аспекти от предмета на „малката психиатрия”, като в същото време ще прочетете коментари, свързани с поведението на боледуване – в норма и патология, проявявано от хората търсещи помощ.

Тревожност.

Тревожността е спътник на човека още от древните времена, предшествали превръщането му в Homo sapiens. Тя е чувство, възникващо в ситуации на опасност и отключващо инстинкта за самосъхранение. Този инстинкт може да се прояви в три основни направления – бягство, нападение, вцепенение (мнима смърт).

Тревожността е „токсична” за здравия разум. Колкото по-силно изразена е тя, толкова по-силно е блокирана способността на човек да мисли логично и рационално и да разсъждава разумно. Силната тревожност отключва примитивното инстинктивно поведение.

Не винаги опасността е ясно очертана. Понякога тя се долавя смътно, интуитивно. Често тя не е външна, а е локализирана във вътрешното, интрапсихичното пространство. Понякога е илюзорна, ирационална, несъществуваща обективно. Друг път е провокирана от вътрешен психологически конфликт, проявен от сблъсъка между две взаимно изключващи се, противоположни тенденции или желания.

Тревожността като субективно емоционално преживяване, независимо от нейния произход, винаги се интерпретира като сигнал за наличие на опасност. Когато тази опасност не е свързана с външно, обективно настъпило събитие (или такова събитие не е било регистрирано от съзнанието), тя се проявява като дифузна, безобектна, генерализирана тревожност. Този вид тревожност е най-мъчителна за понасяне.Тя е навсякъде около нас и в същото време никъде. Като гъста мъгла. Или като непрогледна тъмнина. Не виждаш нищо, нямаш никакъв ориентир, но знаеш, че всяка крачка, накъдето и да поемеш, може да бъде фатална. В такива случаи опасността, ако изобщо съществува обективно, не може да бъде локализирана.

Отсъствието на възможността за сетивен (напр. визуален) контрол върху света около нас, само по себе си се интерпретира като опасност и предизвиква безпокойство, тревожност или дори панически страх. Защото не разполагаме с надеждна информация, въз основа на която да предприемем действен контрол над източника на опасност.

Смисълът на тревожността.

За тревожността винаги има причина! Тя е сигнал за опасност. Каква е тази опасност обаче? И в какво се състои тя? Когато тя не е видима, реална, в пространството около нас или не е свързана с наличието на предпоставяща патология във функционирането на организма, отговорът на този въпрос може да даде само психологическото консултиране.

Веднъж възникнала, тревожността има нужда от обект, с който да бъде свързана. Дифузната, безобектна тревожност е непоносима и в своите крайни варианти тя може да се прояви с тежка дезорганизация на мисленето и поведението или, иначе казано, да прерастне в остро психотично разстройство, манифестирано клинично с полиморфна и неспецифична симптоматика. За да не настъпи разпад на психичната организация под напора на необузданите, хаотични страхове, опасността трябва да бъде опредметена, конкретизирана, да има източник и посока, за да се държи под око, най-малкото. В такива случаи, проектирането на опасността в конкретни обекти (подозираната болест, или по-точно – когнитивната конструкция за болест, също може да изпълнява роля на вътрешен сурогатен обект) представлява защитен механизъм, предпазващ психиката ни от фатална дезорганизация.

Проекция – психичен защитен механизъм за отричане и излъчване извън себе си на непозволени мисли, представи, влечения и чувства и приписването им на други, външни обекти (други хора). Едно от най-често проектираните върху други хора чувства е вината („Не аз, той е виновен”)

Когато тревожността е силна или продължителна, тя трябва да бъде отреагирана. Ако обаче причината за тревожността не е осъзната или нейното изразяване е потиснато (например поради очакване за морално санкциониране от страна на другите като проява на слабост или страхливост), на помощ идват заобиколни пътища за нейното изразяване. Много чест защитен механизъм за отреагиране на тревожността е соматизацията.

Соматизация (1) – формиране на телесни симптоми в отговор на стрес или психична травма; даване на външен израз на психично страдание чрез телесни симптоми.

Маскирана депресия.

С това понятие се обозначава депресивно разстройство, което е прикрито зад разнообразни, а често множествени и неспецифични телесни оплаквания, например главоболие, нарушено храносмилане, безапетитие, слабост, тежест в сърдечната област и други. Водещите оплаквания, с които пациентът отива при лекаря са именно телесните оплаквания, а не психичните, които са прикрити (маскирани) от соматичните. Основен механизъм за преобразуване на психичните симптоми в телесни е соматизацията.

Соматизация и поведение на боледуване.
(Тялото като инструмента за излъчване на послания. Телесните симптоми като символи)

Тревожността винаги се съпътства и проявява чрез телесни симптоми. Независимо дали опасността е действителна или илюзорна, външна или интрапсихична, тялото реагира по един универсален, неспецифичен, стереотипен механизъм – отделя се т. нар. хормони на стреса (с основни представители кортизол и адреналин), чиято задача е да подготвят тялото да посрещне опасността. Телесните проявления на тревожноста (симптомите) са разнообразни – сърцебиене, изпотяване, пребледняване, изтръпване, стягане в гърлото, усещане за тежест или „буца” под лъжичката, позиви за уриниране, разтреперване, подкосяване на краката, пресъхване на устата, разтреперване на гласа, усещане за прималяване, световъртеж, учестено дишане, напрежение в главата и т.н. Паралелно с това, обхвата на съзнанието се стеснява и вниманието се съсредоточава предимно върху усещанията от тялото. Такива симптоми като световъртеж, замаяност, загуба на сетивност, изтръпване, прималяване и други, представляват телесни метафори за липса на стабилност, символизиращи загубата на усещането за сигурност и контрол в психологически и екзистенциален план.

Когато човек не се чувства физически добре и изпитва телесен дискомфорт, много лесно може да направи допускането, че има някаква физиологична причина за това. Допускането се превръща в убеждение. Решението да се отиде на лекар изглежда логично. Ходенето по лекари като дезадаптивна защита, като псевдосправяне. Защото има ясна последователност от стъпки, които трябва да се направят. Влизаш в роля с ясно предписани правила, които следваш. Някой друг, извън теб, някой експерт, който е учил за това и на когото това му е работата, ще открие причината за усещането на дискомфорт и ще ти даде съвет, ще ти предпише лечение. Толкова е изкушаващо да се вярва в това – в наличието на достъпно решение, на една ръка разстояние, в близката амбулатория.

На първо време ходенето по лекари води до намаляване на тревожността – отишъл си при специалист, който знае какво трябва да се направи! Но в по-дългосрочен план то само по себе си се превръща в проблем, защото води до абнормно поведение на боледуване – човек започва да се държи като болен, без да е болен.

Който търси намира. Който търси болести в себе си, намира. А лекарите са експерти в това да намират болести у другите. Няма идеално функциониращи организми. Все в някоя система ще има отклонение от нормата. Това все още не означава болест, но е основание за поставяне на диагноза. Диагнози лесно се поставят от лекарите – това им е работата. Има много диагнози, зад които не стои болест, а обозначават само нарушена функция, обобщават „симптоми” (в същност оплаквания). Класически пример в това отношение е диагнозата „вегетативна дистония” – няма такава болест или разстройство; това не пречи обаче на някои лекари да поставят тази диагноза („диагнозата” в този случай представлява по същество един етикет, знак, с който лекарите бележат пациентите с разнообразни вегетативни оплаквания, при които не се открива някаква физиологична причина за тези оплаквания). Ако нямаш диагноза, не си интересен за лекарите; в този случй те нямат основание да предписват лечение, да съветват, т.е. да практикуват социална власт от позицията на експерти. Диагнозата им дава такова основание. А колкото по-завъртяна и неясна е диагнозата (например казана на латински), толкова повече власт им се делегира от самите носители на тази диагноза. Лекарите се превръщат в посветени жреци, които свещенодействат върху невежите и простодушни пациенти!

Диагноза и болест са две различни неща. Зад диагнозата не е задължително да стои болест! Такова разминаване е относително често срещано в ситуации, в които диагнозите се поставят само на базата на оплакванията на пациента и наблюдаваното поведение на боледуване (както е в психиатрията), а не на основата на инструментални и лабораторни изследвания.

Отивш на лекар с надеждата да ти кажат какво не ти е наред – да открият причината за дискомфорта, който изпитваш и да ти дадат рецепта, лекарство, което ще ти помогне отново да се чувстваш добре. Колко изкушаващо примамливо е да знаеш, че там някъде има специалисти, на които работата им е да ти помогнат да се избавиш от страданието.

С поставянето на диагноза поведението на боледуване се валидизира като адекватно, желано и очаквано от лекарите, близките, колегите, роднините, съседите, а също и от самите пациенти. Всички те, в общия случай помагат на пациента да практикува поведение на боледуване, адекватно на диагностицираното разстройство. Например ако е диагностицирана херния и е предписано избягване на вдигане на тежки неща, това избягване е специфично за поведението на боледуване при херния. Ако е диагностициран прекомерен „психоемоционален стрес”, избягването или редуцирането на стресогенните фактори е част от предписваното и очаквано поведение на боледуване.

Поведението на боледуване е специфично поведение. Една от характеристиките му е, че започваш да се наблюдаваш внимателно. Включва се т.нар. селективно внимание – човек се вторачва в собственото си тяло и така фино калибрира рецепторите си да регистрират телесните усещания, че вече и нормални, доскоро подпрагови (такива, които не са били регистрирани досега) усещания от тялото вече се регистрират и интерпретират като необичайни, а значи – патологични.

Поведението на боледуване представлява опит да се възвърне усещането за контрол върху ситуацията чрез контрол върху собственото  тяло. С това се обясняват и голяма част от хранителните разстройства като анорексия и булимия, например.

Нуждата от усещане за контрол.

Колкото повече се опитваш да контролираш нещата около себе си, толкова повече не успяваш, съответно толкова повече „доказателства” трупаш за собствената си неспособност да постигнеш желаното, респ. толкова повече, чисто компенсаторно, се разраства болезнения (невротичен) стремеж към контрол. Затова перфекционистите са нещастни и перфекционизмът е страдание, болест, невроза.

Когато не успяваш да се справиш с нещата вътре в теб, да ги изясниш, отреагираш, подредиш и напаснеш хармонично едно към друго, тогава се обръщаш към нещата около теб, тези, които са под ръка – и започва голямото чистене и подреждане като компенсаторно (невротично) поведение.

Ползата от психотерапията.

Кой е моментът, в който тревожността и съпътстващите я симптоми се появяват за първи път в живота ви? Какво се е случвало точно тогава? Или пък не се е случвало, а много сте искали да се случи? Кои са факторите, които са ги породили и са отговорни за тяхното устойчиво задържане във времето? Отговорът на тези и други подобни въпроси е важен, защото той може да ви даде ключът за смисъла на симптомите. Какво изразяват те? Какво се крие зад тях? Какви ваши потребности не са били удовлетворени и са били „заместени”, маскирани от симптомите? Каква промяна налагат, за да се освободите от тях? Търсенето на тези отговори изисква полагане на известни усилия. Понякога този процес се случва спонтанно и води до самоизлекуване. Друг път той е труден и продължителен. Във втория случай можете да продължите да се опитвате да търсите сами отговорите на тези въпроси, но по- добрият вариант е да се обърнете за съдействие към професионалист. Такива професионалисти са психолозите и психиатрите, които са обучени в някое от направленията на психотерапията. Всъщност „лечението” до голяма степен се състои в търсенето и откриването на тези отговори. Важно е да се открият психологичните проблеми, които се крият зад симптомите. Тези проблеми може да са свързани с отношения със значими за вас хора. Затова е важно да се изследват взаимоотношенията с тези хора – родители, съпруг/интимен партньор, деца, колеги… Липсата на такива взаимоотношения също може да бъде фактор, пораждащ, респ. поддържащ симптомите на депресия и тревожност. Понякога е трудно да се говори за тези взаимоотношения. Друг път те са много объркани, противоречиви, болезнени или пък изобщо липсват? Ролята на психотерапевта е да подпомогне и улесни този процес на изследване на психологичните причини и вътрешни конфликти, пораждащи и поддържащи тревожността и съпътстващите я симптоми.

Когато интрапсихичните конфликти изкристализират и се очертаят ясно на повърхността, страданието не отминава, но то престава да бъде изместено, невротично. Вече има директна връзка между страданието и предпоставящите го фактори. Човек знае в каква посока да работи, а не се лута безпомощно в съмнения и догадки, в напразни изследвания и консултации с лекари и/или екстрасенси.

Психотерапията е средство за постигане на просветление – инсайт (2) и катарзис (3).

Мъглата около теб се избистря. Откриваш истината, изстрадваш я, приемаш я и преставаш да бъдеш невротичен. Проблемите вече не са навякъде около теб – те са на точно определено място в теб или в пространството около теб. Вече можеш да ги манипулираш, включително като говориш за тях, като ги споделяш. А споделянето, само по себе си лекува. Отреагираш, изразяваш емоциите си. Изясняването на проблема е 90% от лечението.

Психотерапия не означава съветване. Тя е дискретно насочване. Тя е механизъм за насърчаване и съдействие за правене на собствени открития и взимане на самостоятелни решения. Тя е помощ за самопомощ.

Лекарствата.

Медикаментите са помощно средство, подпомагащо лечението на тревожността.

Само лекарствата не са достатъчни, защото те не дават отговори. Не водят до просветление, до ново разбиране и концептуализиране на събитията в живота ви и тяхното въздействие върху психиката ви. Лечение само с лекарства не е достатъчно.

Лекарствата могат в известна степен да потиснат някои от симптомите, но не и да ви излекуват. Те са помощно средство – инструмент за частичен контрол върху симптомите, особено в периодите, когато те са много силно изразени. Диагнозата „тревожно разстройство” (или други свързани диагнози, например „панически разстройство”) е само етикет, описващ външните прояви на психичното страдание. Тя не казва нищо за причините, които стоят в основата и са породили страданието. Затова лечението с лекарства е симптоматично, т.е. „лекува” симптомите, но не и причината. Ако паралелно с лекарствата не се проведе и психотерапия, не е реалистично да се очаква, че ще се излекувате само с приема на медикаменти. Лекарствата могат да потискат симптомите, но не и да лекуват в истинския смисъл на думата.