Росица Петрова
Йоана-Магдалена Илчева

Възможно ли е психотерапевтът да греши в работата си, в отношенията си с клиентите? Да, разбира се, възможно е понякога да греши. Това, с което има да се справя психотерапевтът по време на своята работа е достатъчно сложно, за да твърдим обратното.

Не е лесно да се опише кои са недобрите психотерапевтични практики, тъй като негативните преживявания, произтичащи от тях, могат да се коренят и в нас самите като клиенти. Тук ще се опитаме да разграничим единия от другия случай.

Ако сме клиенти в терапия и се чувстваме разбрани, подкрепени и усещаме че проблемите, които имаме, започват да се разрешават, тогава вероятно всичко е наред.

Но може и да не се чувстваме добре: може да се чувстваме неразбрани, да имаме усещането, че в терапията си стоим на едно място, да сме напрегнати, дори да чакаме следващия час при терапевта със страх, че няма да бъдем зачетени или ще бъдем наранени. Какво се случва? В нас  ли е причината да се чувстваме така, в нашите тревоги, страхове, в нашата собствена трудност да общуваме с терапевта? Или в неговата липса на достатъчно добри умения да работи с нас? Във всеки отделен случай отговорът ще е различен. Но ако сме клиент в терапия, който не се чувства добре, е важно да изследваме ситуацията, в която се намираме:
1. Дали неприятните усещания, които преживяваме в терапията, са свързани със самите нас, с процеса, през който минаваме и трудностите, а понякога и съпротивите ни, свързани него.
2. Дали това, което ни се случва е свързано с липсата на достатъчно подготовка от страна на терапевта или с неуспешната му работа с нас.
3. Дали не включва елементи и от едното, и от другото едновременно.

Ето един пример: като цяло приемаме терапевта си добре, но в определен момент от терапията започваме да усещаме, че не разбира докрай какво преживяваме по повод на скорошна раздяла. Въпросите са:

- Дали поради някаква причина терапевтът ни е нечувствителен към ситуацията, в която сме, не си дава сметка за това и реално не успява да ни разбере докрай? Това може да се случи, например, ако не е преработил някакви свои травми, свързани с разделите, и не си дава сметка за това. Т.е. нещо важно в подготовката му за психотерапевт – а именно личната му работа – не се е случило успешно.

- Възможно ли е нашият живот да се е стекъл така, че на всичко преживяно да сме реагирали с усещането, че от никого не можем да бъдем истински разбрани? Тогава може би терапевтът ни разбира, но ние се чувстваме неразбрани, както се чувстваме и в живота си по принцип, и това е нещо, което е добре да споделим с него и да работим по това свое чувство – в терапията и извън нея.

- Ако при втория от горните случаи споделим с терапевта си, че не се чувстваме разбрани, и той отново не го разбере, тогава вероятно, проблемът е и в него. Това показва, че проблемът може да бъде и в двама ни.

От горния пример, и от множество разнообразни ситуации, които всеки психотерапевт и всеки клиент е преживявал, става ясно, че не винаги, когато имаме трудни или болезнени преживявания в терапията, това се дължи на липси в подготовката на терапевта. И все пак: ако някои от следните ситуации се случват в хода на терапията често и/или по нараняващ начин, и водят до натрупването на негативни преживявания, е вероятно това да е резултат от лоши психотерапевтични практики, които обикновено произтичат от недостатъчната подготовка на терапевта. Под подготовка разбираме достатъчно обучение, включващо теоретична подготовка и практическа работа под супервизия (обсъждане на случаи с обучаващ терапевт с учебна цел), както и достатъчно лична терапия.

Лоши практики, свързани с правилата за работа и рамката

Важно е терапевтът да въведе ясно правилата на вашата съвместна работа от самото начало и да ги договори с вас. Правилата на работа включват ангажиментите на всяка от страните, начинът на протичане на терапията, уточняване на мястото, времето и честотата за протичане на терапията, размера и начина на заплащане.

Ето някои признаци на лоша практика, които могат да предизвикат чувство за несигурност у клиента:

- Правилата на работа не са въведени от терапевта в самото начало;
- Не са изрично договорени с клиента;
- Правилата на работа остават неясни;
- Правилата не се спазват докрай от самия терапевт и в различни ситуации се сменят;
- Правилата се променят твърде често.

Ето някои примери по отношение на рамката (място, време, заплащане, уединение и т.н.):

- Терапевтът закъснява, нарушава графика си, отменя или размества твърде често сесии според своите нужди, не предупреждава навреме за отпуски и т.н.;
- Терапевтът не спазва уговорената продължителност на сесията, съобразява продължителността на сесията със своите, а не с нуждите на клиента;
- Не осигурява надеждно уединение на клиента си (например, по време на сесията терапевтът разговаря по телефона, включва радио или телевизор, позволява на трети лица да чукат на вратата и да влизат и др.);
- Не осигурява конфиденциалност на клиентите си и позволява срещата на един клиент с друг или с трети лица;
- Терапевтът променя таксите си твърде често;
- Провежда сесии в заведение или на друго обществено място, където разговорът може да бъде дочут от околните.

Като клиент имате право да очаквате ясни правила на работа, ясни параметри на рамката и те да бъдат въведени в диалог и договаряне с Вас.

Лоши практики, свързани с договарянето и правото на избор

Важно е терапевтът да зачита правото на клиента да бъде информиран, да зачита правото му на избор. Този информиран избор се случва чрез едно добро договаряне между клиент и терапевт.

Лоши практики са възможни на всеки етап от терапията:

В самото начало на терапията:  липса на еднакво  разбиране за проблемите, които имаме и ни водят в терапията; за това, което искаме да постигнем; неяснота по отношение на съвместната ни работа: при какви условия ще се случва, колко ще продължи, евентуално как ще приключи терапията.

В хода на терапията лошите практики, свързани с договарянето, се отнасят  до най-разнообразни нива от съвместната ни работа с терапевта:  от въпроси, свързани с рамката (например, промяна на честота на срещите, промяна на часа на срещите, промяна в заплащането и т.н., когато се случват без терапевтът да ги договори по добър начин с нас) през въпроси, свързани със съдържанието на работата (например, избор на главна цел на работата, оценяване на темповете и ефективността на работата и т.н., при които не участваме в достатъчна степен) до  въпроси, свързани с взаимоотношенията с трети лица (например, намесата на роднини в терапията, препращане към други помагащи професионалисти и т.н. без договаряне и изричното наше съгласие) – за да изброим само някои от тези нива.

В края на терапията: възможно е да няма добро договаряне с нас по това кои постигнати резултати ще бъдат знак за приключване на терапията (или поне приключване на някакъв етап от нея), има ли срокове за това и т.н. Договарянето за края на терапията е свързано с договарянето в самото начало на терапията: дали тя ще има ясен срок, или ще бъде безсрочна и тогава ще е важно през определени периоди да се прави равносметка на свършеното до този момент.

Имате право като клиент на всеки етап от терапията да договаряте (или да предоговаряте) с терапевта всяка важна за вас тема.

Лоши практики, свързани с границите и конфиденциалността

Изключително важно е терапевтът да опазва добрите граници на клиента, за да се зачете целостта и автономността му, включително цялостното му и автономно участие в терапевтичния процес. Основният риск за добрите граници идва от смесването на ролите в терапевтичния процес. От своя страна, неспазването на добрите граници силно застрашава конфиденциалността на терапевтичния процес.

Кои са най-видимите признаци за нарушаването на добрите граници в терапията?

На първо място, това може да бъде твърде скъсената дистанция между терапевт и клиент. Например, терапевтът минава на „ти” по-бързо от желаното от нас; фамилиарничи отвъд това, което усещаме като комфортно за нас; навлиза във нашето лично пространство, например чрез любопитство; допуска ни или ни въвлича в своето лично пространство и т.н.

На второ място, това може да бъде смесването на роли от страна на терапевта. Ето такива примери за смесване на роли:

- Терапевтът по объркващ за нас начин влиза ту в ролята на терапевт, който ни подпомага да търсим собствения си път на развитие, ту в ролята на експерт, който дава директни съвети, без да изследва или отчита нашето мнение, нашите чувства, нашите ресурси за справяне или най-добрия за нас начин да се разреши определен проблем.
- Друг вид смесване на роли, които не благоприятстват терапевтичния процес, е влизането ту в роля на психотерапевт, партниращ на клиента в изследването на проблемите му, вкл.  неговите симптоми, ту в ролята на  психиатър, изписващ медикаментозно лечение, чиято цел е потискане на симптомите.
- Терапевтът допуска да ни приеме като клиент, въпреки че ни познава по друга линия (независимо дали като личен познат и/или като човек, с който има други професионални отношения  - колегиални, отношения на обучител-обучаван, отношения на супервизор-супервизиран и/или като човек, с когото е свързан през определени интереси, например дължи услуга или др.) или обратното – след началото на терапията допуска да влезе с нас и в други отношения (лични или професионални), освен тези на терапевт-клиент.
- Терапевтът допуска в терапията намесата на трети лица като поставя нуждите или поставените от тях проблеми или въпроси по-високо от нашите като клиент, въпреки че професионалната му роля предполага лоялност към нашите проблеми, въпроси, теми, мнения, чувства и т.н. Това може да се случи ако терапевтът не опазва границите на терапията и допуска намесата без наше разрешение, например, на наши близки или на други помагащи професионалисти, или на медии и т.н.

На трето място, добрите граници се нарушават ако не се спазва конфиденциалността, например ако терапевтът не изисква нашето разрешение за споделяне на информация (разрешение, дадено за точно определена информация, а не по принцип) по нашия случай пред роднини, други помагащи професионалисти, за представяне пред семинари или за публикуване, посочва или  коментира клиентите си пред трети лица.

Имате право да очаквате уважение към Вашите граници и да не приемате прекрачването им. Имате право да изисквате условия за пълна конфиденциалност.

Лоши практики, свързани с неприемане и незачитане

Важно е терапевтът да приема клиента, да пази и зачита личното му достойнство.
Затова е важно, като клиент, да нямаме усещане, че в терапията ни се случват ситуации като следните:

- Самоцелно утешаване. Това е утешаване, което не съпровожда разрешаването на нашите проблеми, а успокоява самия терапевт, в нуждата му да направи нещо за нас. Обикновено е израз на безсилие от страна на терапевта или на неспособността му да понесе неудовлетвореност. Например, отиваме при терапевта след загуба на близък човек, терапевтът ни съчувства, успокоява ни, утешава ни, но не ни помага да навлезем в дълбочината на своите чувства и да започнем да преработваме загубата. Или споделяме за трудността си да живеем без партньор и терапевтът ни съветва колко е важно да си намерим такъв, без да изследва причините, поради които до този момент сме останали сами.

- Обезценяване. Това се случва когато терапевтът не разбира значимостта на определена тема, чувство и т.н. или има съпротиви да се докосне до тях. Тогава терапевтът подменя значимите за нас теми с такива, които самият той предлага като по-важни. Например, клиентка е направила аборт, но терапевтката се съсредоточава в изследването на друга тема на клиентката и „забравя” (изтласква) темата за аборта. Възможно е тя да отбягва изследването на темата в дълбочина, защото има непреработена травма със загуба на свое дете, до която й е трудно да се докосне.

- Стереотипизиране. Това се случва ако нашите теми, чувства и т.н. са подведени под общ знаменател, без терапевтът да е изследвал с нас как конкретно ние възприемаме болезнените за нас теми или чувства. Например клиентка изпитва сложни чувства по повод факта, че скоро ще навърши 35 години и няма стабилна връзка, а терапевтът директно прехвърля върху ситуацията свои предположения, че истинското страдание на клиентката е свързано с това, че няма деца, без да е изследвал чувствата на клиентката на тази тема. Коментари от типа „Вашият случай е като по учебник” или „ти имаш класически Едипов комплекс”, които не отвеждат до дълбинно изследване, а звучат по-скоро като оценка, са друг пример за нетерапевтична практика.

- Отхвърляне. Това се случва ако терапевтът директно не приема нашите теми,  проблеми, мнения, чувства  или поведения. Например, невъзможност да изпита приемане към болен от СПИН клиент, поради страх от заразяване или поради предразсъдък от типа „болните от СПИН имат развратен  живот”.

- Предразсъдъци. Това се отнася до различен вид предразсъдъци. Терапевтът може да има предразсъдъци към нас  по отношение на полова, расова, етническа, партийна, класова или друга малцинствена принадлежност. Например, „хората с увреждания са озлобени” и ако сме човек с увреждане терапевтът ни съветва да се държим добре с близките си, защото те ни помагат, но не ни разбира, обезценява чувствата ни на загуба и гняв и не ни помага да ги преработим. Или, терапевтът има предразсъдъци спрямо определена роля, която изпълняваме в живота си, например „вторите деца винаги са по-глезени” и не ни разбира и не изследва задълбочено трудностите, които сме преживели като второ  дете.

- Морално осъждане. Терапевтът не се насочва към изследване на психичните процеси, които са Ви довели до това да имате определени чувства, мнения, поведения, а се държи така, че вие да се чувствате оценявани, осъждани. Например, клиентка споделя, че завижда на дъщеря си, а терапевтката вместо да изследва тези чувства на клиентката, казва че една майка не може да завижда на дъщеря си, вероятно поради факта, че самата тя има непреработени конфликти по този повод с майка си или с дъщеря си.

- Липса на неутралност и безпристрастност. Терапевтът не е загрижен за това, което е важно за клиента, а се съобразява повече със себе си, или с трети лица. Например, клиент споделя за вълненията си по повод на протест, свързан с блокиране на незаконно сметище, а терапевтът реагира с въпрос „А ние къде да си хвърляме  боклуците?”. Или терапевтът, на когото майката на клиентка е звъняла с настояване терапевтът да я убеди да си пие лекарствата, го прави без да изследва в дълбочина с клиентката си какво я кара да не си пие лекарствата.

Като клиент имате право да не приемате проявите на незачитане от страна на терапевта и да ги коментирате с него.

Лоши практики, свързани със злоупотреба

Недопустимо е терапевтът да контролира клиента си, да го ползва, да го манипулира, да злоупотребява с него.

Какви са възможните лоши практики в това отношение?

- Терапевтът налага контрол над клиента си по некомфортен за него (клиента) начин. Това, както описахме и по-горе, се отнася до всички ситуации, в които терапевтът не се договаря с нас като с клиенти, въвежда едностранно правилата на работа; не следва нашия вътрешен ритъм, а налага своя ритъм на работа; не изследва нашите ресурси за справяне, а налага готови решения и т.н. Подобни са ситуациите, в които терапевтът заставя клиента да последва съвета му или дори го заплашва, че ако не го направи, клиентът никога няма да се подобри. Вариант на това може да бъде насочването към паралелна групова психотерапия (понякога водена от самия психотерапевт), когато не е изследван ресурса на клиента за нея или ползите от нея са съмнителни. Реплики като: „Ако продължаваш така, никога няма да се оправиш” и отклоняване на темата, когато клиентът споделя неудовлетвореността си от психотерапевтичния процес, са крайни примери за недобра психотерапевтична практика.

- Терапевтът ползва клиента за удовлетворяване на свои нужди. Това по-често ще се случва тогава, когато терапевтът не е докрай наясно със себе си, трудно отчита своите нужди и не осъзнава как всъщност използва клиента за тази цел. Това могат да бъдат най-различни нужди. Да започнем от такива нужди като пари или сигурност… Например, терапевтът може да не се съгласи с желанието ни като клиенти да преустановим терапията и да не си дава сметка, че прави това, защото съжалява за евентуални пропуснати ползи и дори да мисли, че ни спира за наше добро… И минем през най-различни други нужди, като например нуждата от контрол, от власт, от сила, превъзходство, нужда от приемане, одобрение, възхищение, обич, нужда от сексуални отношения… Или нужда от усещане за  компетентност, нужда от справяне и т.н. и т.н. Още един пример: терапевтът може да има нужда той да бъде в центъра на терапията, а не ние като клиенти. В този случай терапевтът ще заема много пространство в терапията, ще натрапва мнението си, твърде често ще дава примери от своя живот, твърде често ще се позовава на работата си с други клиенти, ще променя графика на работа според своите нужди и т.н.

- Терапевтът налага себе си (независимо дали в терапията или за да получи някаква облага от нас) не чрез диалог, а възползвайки се от уязвимите страни на клиента (т.е. през манипулация). Това може да се  усети тогава, когато като клиенти чувстваме, че терапевтът ни вменява вина (или срам, или ни кара да се чувстваме зависими, или маловажни), въпреки че по условие, работейки с нас той знае, че имаме засилено чувство на вина (или чувства на срам и т.н.). Един такъв пример е преживяването ни като клиент, че често не можем да се справим с чувствата си и изпитваме силен срам и неадекватност поради неспособността си да се владеем, а терапевтът ни „помага” като ни учи как да бъдем по-рационални, вместо да изследва с нас корените на тази чувствителност и поддържащите я нагласи, като по този начин допълнително затвърждава чувството ни за неадекватност и срам.

- Терапевтът директно злоупотребява с клиента. Става дума за случаите, когато терапевтът преднамерено се възползва от клиента. Това може да става чрез манипулация, както описахме по-горе или чрез директни очаквания, предложения, настояване и т.н. Примери за това са случаите, в които терапевтът: насърчава подаръците; прави бартер срещу терапия с цел да получи услуга с по-висока стойност от заплащането на терапията или с цел да получи блага или услуги, до които няма достъп; иска да използва контактите на клиента за лично облагодетелстване; иска услуги от клиента от какъвто и да е характер – от административни до сексуални. Т.е. всякакъв вид облагодетелстване за сметка на клиента. Един конкретен пример е, когато терапевтът има клиент, работещ в НАП и чрез него се опитва да разреши проблеми, които има с тази институция.

Имате право да си задавате въпроси относно подбудите на Вашия терапевт за едно или друго мнение, действие, поведение, които проявява във Ваше присъствие. И ако усещате от негова страна системно контролиране, използване, манипулиране или злоупотреба, да не приемате това.

Лоши практики, свързани с неприемливо поведение от страна на терапевта

Неприемливото поведение на терапевта често е следствие от неговата нагласа за възползване или злоупотреба спрямо клиентите.

Ето примери на такова неприемливо поведение:

- Пуши по време на сесията (независимо  дали клиентът е пушач или не).
- Пие алкохол по време на сесията.
- Приема без да коментира или поощрява получаването на подаръци.
- Облечен е и/или се държи съблазнително.
- Навлиза в личното ни пространство физически със сексуален подтекст, като проява на агресивност или без нашето съгласие.

Имате право да не приемате такова поведение от страна на терапевта си.

Лоши практики, свързани с професионализма на терапевта

Както вече споменахме, работата на психотерапевта е сложна и многопластова и именно поради това професионалната му подготовка включва различни компоненти (теория, практика под супервизия и лична работа) и продължаващо обучение. Дори и отлично обучен,  терапевтът трябва да е наясно, че не е безгрешен, да следи работата си за грешки, да е в състояние да осъзнае вероятността да направи определена грешка и да е с достатъчно добро себепознание и достатъчно подготвен, за да я избегне или поправи.

Важно е терапевтът да има достатъчно подготовка – това означава задължително да има достатъчен брой часове теоретична подготовка, достатъчен брой часове обучение  (което включва задължително работа под супервизия) и да има достатъчно лична терапия.

Независимо дали терапевтът е завършил професионалната си подготовка или още е в процес на обучение, той има право да работи само в рамките на получената степен на обучение.

Ако терапевтът е още в обучение, Вие имате право да знаете това, да сте осведомен, че ще работи под супервизия, чиято цел е да му помага да усъвършенства професионалните си умения. Като клиенти, обсъждането на случая ни с друг професионалист  понякога ни притеснява, предпочитаме случаят ни да не бъде коментиран извън терапията ни и, разбира си, имаме право на това. Нека, обаче, не забравяме и ползата от супервизията за нас като клиенти – така получаваме вниманието и помощта на двама професионалисти, чиято единствена цел е най-доброто случване на нашата терапия.

Ако терапевтът е завършил обучението си, имате право да го питате:
- Какво, кога и къде е завършил подготовката си. Имате право да поискате документ, удостоверяващ това.
- Имате право да поискате информации за сайтове или организации, които могат да потвърдят горното.
- По какъв метод и колко дълга лична терапия е преминал терапевтът. Резултатът от личната терапия ще е виден ако имате пред себе си относително интегрирана личност, т.е. личност, при която няма непреработени лични конфликти, които да пречат на работата Ви – за тях споменахме вече в примерите по-горе.

* * *

Част от дадените примери може би ви звучат абсурдно – например този с телевизора или провеждането на сесия в заведение – но и те са взети от практиката. От друга страна, част от разказаното няма да бъде актуално за вас като личност във вашата терапия и може би ще ви звучи далечно – не го приемайте като постулат, а като ориентир. И не на последно място, както всички други правила, и психотерапевтичните имат своите изключения. Например, понякога в началото на терапията е трудно да се договорят всички правила за работа или да се определи какъв би бил успешният й край, тъй като това ще бъде част от самия процес на терапия. Причините за такива ‘нарушавания’ на правилата могат да бъдат различни във всеки отделен случай. Ако това се случи, обаче, и у вас възникне неяснота или неприятно чувство, имате право да го повдигнете като тема и да го обсъдите с терапевта си.

Накрая, нека още веднаж да напомним – една голяма част от възможните отрицателни усещания и емоции по време на терапията ни ще бъдат част от нашите вътрешни конфликти, от това, което носим като проблеми и което се опитваме да разрешим в терапията, както и от съпротивите към промяната. Винаги, когато не се чувстваме добре в терапията, е добре да се попитаме дали това е свързано със самите нас, по какъв начин и да го обсъдим с терапевта си.

Едновременно с това е важно да знаем своите права като клиенти и да ги отстояваме за себе си, ако усетим че са нарушени в терапията ни и да не забравяме за възможността да потърсим и друго експертно мнение.

________________________
Статията се публикува с любезното разрешение на авторите. Оригиналната публикация на статията е на сайта на Българската асоциация за водено с музика въображение и изразява споделеното мнение на членовете на асоциацията.