Автор: д-р Майя Младенова
Е-mail: mladenova@psihichnozdrave.com

Лечението на пациента с депресивно заболяване изисква терапевтичната двойка (пациент и лекар) да се споразумее и вземе поредица от решения, които се основават на внимателна преценка на състоянието на пациента, съвременните терапевтични възможности, икономическите ограничения и личните предпочитания на пациента към дадена терапевтична стратегия. За да бъдат тези решения смислени и споделени от двамата основни участници в терапевтичния процес, е нужно лекарят да познава както терапевтичните средства, така и своя пациент и да умее да представи сложната информация за различните терапевтични възможности по разбираем и достъпен начин, с техните предимства и ограничения.

Фактори, които повлияват терапевтичната стратегия

Изборът на лечение при депресивно разстройство, както и прогнозата за ефективността на лечението, се влияе от това дали са налице някои специфични диагностични белези, като например: каква е тежестта на разстройството, налице ли са характерните за меланхолията телесни симптоми, дали освен основните прояви на депресия се разпознават и симптоми на психоза, дали депресивното състояние прехожда в хронично и т.н.

Тежките депресивни състояния изискват медикаментозно лечение, докато при значителна част от леките и средно тежките разстройства възстановяването може да настъпи спонтанно. Меланхолията също предполага, че предписаният антидепресант може да повлияе съществено на състоянието, докато при наличие на психотични симптоми е добре да се включи и невролептик. Хроничната депресивност (дистимия) от своя страна е белег, че от медикаментозното лечение както пациентът, така и психиатърът трябва да имат скромни и реалистични очаквания.

Възникването и хода на заболяването също оказват влияние върху избора на лечебна стратегия. В този план е важно да се установи дали става дума за първи и единствен епизод на депресия, или е имало и други – т.е. депресивните епизоди се повтарят. В такива случаи предписаният медикамент са приема значително по-дълго, като при всеки следващ епизод тази продължителност се увеличава, макар и дозата на медикамента да е по-ниска от терапевтичната. Смисълът на продължителният прием на медикамент е да бъдат предотвратени следващи епизоди на болестта, като препоръката е връзката с психиатър да се поддържа, макар и на дълги интервали от време (напр. веднъж на 3 месеца).

В случаите, когато депресивното разстройство е усложнено от сериозен риск от самоубийство е важно да се вземе рашение дали лечението може да става в извънболнични условия или е необходимо провеждането му да започне в по-сигурната среда на болницата и при повишено внимание от страна на болничния персонал.

Принципи на лечение и терапевтични подходи

Планирането на лечението става на основа изследване на симптоматиката, историята на заболяването, характеровите особености и психичните конфликти при всеки отделен пациент, установяването на стресови събития в близкото минало, както и на семейното и културно обкръжение и предпочитанията на пациента.

Лечението при депресия се състои от няколко отделни компонента:

• Остра фаза – по време на тази част от лечението се преодоляват симптомите и се постига подобрение на състоянието на пациента.
• Фаза на продължение – през тази фаза целта на лечението е да съхрани подобрението, постигнато в острата фаза.
• Фаза на поддържане – тук основната цел е да бъде предотвратен следващ епизод на депресия.

Терапевтични модалности

Пациентите, които започват лечение по повод депресия, както и техните лечители, имат на разположение широк арсенал от психотерапевтични подходи, медикаменти, електроконвулсивна терапия и светлинна терапия.

Психотерапевтични стратегии

• Подкрепяща психотерапия
  В подкрепящата психотерапия решаваща роля като терапевтичен фактор има установяването и поддържането на терапевтична връзка на подкрепа, в която терапевтът е на разположение на пациента в моменти на криза. Важни особености на подкрепящата психотерапия е специфичното внимание към разрушителните и особено към себеразрушителните пориви на пациента, осигуряването на разбиране и обяснение за симптомите и заболяването на пациента, непрекъснато обучение, както и планирането на премерена и приемлива промяна. Този вид терапия може да включва и интервенции за осигуряване на подкрепа от страна на обкръжението на пациента, както и  подкрепа за самите близки. Прилагането на този вид терапия изисква силна връзка на доверие между терапевт и пациент.
• Психодинамична психотерапия и психоанализа
  Психодинамичната терапия и психоанализата се основават върху някои схващания на Фройд за психодинамиката на депресията. Фройд отдава централно значение за развитието на депресията на амбивалентността на връзката с изгубения обект и на насочването на свързаните със загубата гняв и разрушителни импулси към собствения аз. Впоследствие тези идеи се доразвиват и психодинамичната теория взима под внимание и приносите на други психодинамични фактори, като например зависимостта от външни източници за поддържане на себеуважението, ранната загуба на любов, грижи, топлота и закрила, предразположението към вина, безпомощност и страх, свързано със загубата на обич. Повечето автори поддържат мнението, че ранното лишаване от любов и привързаност обострят преживяването на вина, породена от изтласканите детски фантазии за прегрешения и/или лишения, свързани с твърде високи его идеали и пораждат склонност към патологично себенаказание, себеотхвърляне, занижено себеуважение и явни прояви на депресия.
  Според психодинамичните теории, интрапсихичните процеси, които стоят в основата на депресията са устойчиви, но могат да бъдат моделирани, ако достигнат съзнанието под контрола на Его-то. Това е и една от целите на психодинамичната психотерапия, както и на другите психоаналитични подходи.
• Краткосрочна терапия
  Краткосрочната психодинамична психотерапия също се основава върху психодинамичните теории, но е насочена към изясняването на конкретни аспекти от състоянието на пациента и може да се използва през острата фаза на депресията като допълнение на фармакологичното лечение. За разлика от психоанализата, психодинамичната и психоаналитичната психотерапия, при които времето е основен фактор за разгръщане на разбирането за себе си, този вид терапия е краткосрочна, кота най-често продължителността й е 5-20 сесии.
• Интерперсонална терапия
  Този вид терапия търси да разпознае и изследва факторите, които предизвикват депресията (междуличностни загуби, ролеви конфликти и преходи, социална изолация или дефицити в социалните умения). Тя поддържа схващането, че загубите трябва да се оплачат и да се вникне в свързаните с тях чувства, ролевите конфликти и преходи трябва да се разпознаят и решат, а липсата на социални умения трябва да се преодолее, за да стане възможно придобиването на социална подкрепа. Данните от проучванията разкриват, че интерперсоналната терапия, използвана самостоятелно, е ефективна за намаляване на депресивните симптоми в острата фаза на немеланхолен депресивен епизод с по-малка тежест и е особено ценна за справянето с професионалните и социални проблеми при депресия.
• Поведенческа терапия
  Поведенческата терапия при пациенти с депресивно разстройство се основава на теорията на поведението и теорията за социалното заучаване. Използваните техники включват планиране на дейностите, терапия за повишаване на самоконтрола, обучение в социални умения, решаване на проблеми. Счита се, че поведенческата терапия се препоръчва при пациенти с лека до средна тежест на депресия при лечение на острата фаза на епизода.
• Когнитивно-поведенческа терапия
  Когнитивният подход в психотерапията поддържа схващането, че депресивното настроение е свързано с нерационалните мисли и изопаченият начин на мислене по отношение на аза, обкръжаващата среда и бъдещето. Тези ирационални мисли и нагласи могат да се променят чрез когнитивно-поведенческа терапия.
• Семейна и брачна терапия
  Изследванията разкриват, че при пациентите с разстройство на настроението, процентът на разводи е много по-висок в сравнение с общата популация, а около половината от брачните партньори на тези пациенти споделят, че не биха се оженили или създали деца със своя партньор, ако са знаели, че той/тя ще развие такова разстройство[1].

  Семейната терапия не се счита за основен инструмент при лечението на депресията, но тя се препоръчва в два основни случая:
  1. Когато депресивното състояние на пациента оказва сериозно влияние върху функционирането на семейството и брака му;
  2. Когато депресията на на пациента се паддържа от моделите на взаимодействие в семейството.
  Семейната терапия дава възможност да се изследва ролята на депресивния член от семейството за емоционалното благополучие на цялото семейство.

• Групова терапия
  Ролята на груповата терапия в лечението на депресията се основава по-скоро на клиничния опит, отколкото на системни проучвания. Груповата терапия е особено полезна при преживяна тежка загуба или на фона на хронично заболяване. Пациентите с депресивни симптоми, които са в такава ситуация, извличат полза и подкрепа от опита на други хора със същата история, които успешно са се справили с подобни предизвикателства.

Изборът на психотерапевтичен метод зависи основно от предпочитанията на пациента, но изследванията разкриват, че интерперсоналният подход е най-полезен за пациенти, които са в конфликт със значими за тях личности, както и за тези, които имат затруднения в приспособяването към нова социална роля или житейски преходи. Когнитивният подход е подходящ за пациенти, които се стремят и са способни да толерират ясно формулирани и структурирани напътствия от страна на терапевта. Психоаналитичният подход помага най-много на хора с проблеми в идентичността, хронично чувство на празнота, високи очаквания към себе си и склонност към себеподценяване, история на злоупотреба и малтретиране в детството, ранни загуби и раздели, хронични междуличностни конфликти. Този вид терапия може да има ефект при хора, които имат висока мотивация за лечение, способност за себерефлексия, психологично мислене, умения за изграждане на връзки, стабилно обкръжение и леко до средно-тежко заболяване.

Стадият на заболяването също е определящ по отношение на предпочитаната психотерапевтична стратегия, като в тежката фаза на депресия акцентът се полага върху емоционалната подкрепа. Ориентираната към прозрения глъбинна терапия може да започне след преодоляване на този етап.

Медикаментозно лечение на депресията

Много хора, които страдат от депресия отлагат решението да започнат медикаментозно лечение с аргумента, че “искат да се справят сами” или смятайки, че приемът на медикаменти означава “проява на слабост”. Това ирационално мислене може да се сравни с отказа да се качиш на влак и да тръгнеш пеша към напр. морето, защото искаш да стигнеш със свои собствени сили. Зад него се крие както страх и нерешителност, така и силно надценяване на ролята, която медикаментите могат да имат при лечението на депресията. Подобно на железопътният транспорт, чиято основна задача е да направи възможно достигането до целта по-бързо и с по-малко мъка за пътешественика, така и целта на медикаментозната терапия е да направи справянето с депресията по-бързо и по-малко мъчително и по възможност, да освободи човека, който страда от депресия от сковаващото влияние на болестта върху всекидневието му.

Това е скромна, но важна задача, тъй като прави възможно страданието да се овладее и в редица случаи улеснява справянето с емоционалните проблеми, които стоят в основата на депресивното разстройство, пълноценното възползване от психотерапевтична работа или просто ни дава шанс да се възползваме от възможностите, които ни дава животът, въпреки депресията.
Медикаментозните стратегии към лечението на депресията почиват на теорията, че депресията се причинява в резултат на затрудненията в протичането на информация между невроните в централната нервна система. Предаването на информация в невроните става посредством химични молекули, известни под името “невромедиатори”, които се произвеждат в определени неврони, освобождават се от тях, попадайки в миниатюрни пространства между клетките, известни като синапси и предават информация на рецептори, които се намират по мембраната на следващия неврон. Когато приключат с работата си, невромедиаторите се абсорбират обратно от пресинаптичната мембрана в клетката, от която са произведени. Този процес се нарича “обратно захващане”. Антидепресантите действат като увеличават концентрацията на активните невромедиатори в синаптичната мембрана и така улесняват предаването на информация между клетките.

Медикаментите, които се приемат за овладяване на депресивните преживявания се наричат антидепресанти. Те биват различни видове:

Трициклични антидепресанти

Името на този вид медикаменти е свързано с химичната им структура и до преди няколко години те бяха най-използваните лекарства за овладяване на депресивната симптоматика. В групата попадат такива медикаменти като напр. Amitriptyline, Clomipramine и др. Трицикличните антидепресанти действат като увеличават концентрациите на два основни невромедиатора (серотонин и норепинефрин), чиято активност е потисната при депресия, в определени зони на централната нервна система. Този механизъм на действие обаче води и до някои от страничните ефекти на трицинкличните антидепресанти, тъй като те имат подобно влияние и върху други невромедиатори (хистамин и ацетилхолин).

Инхибитори на моноаминооксидазата (МАОI)

МАО инхибиторите са използавни при лечение на атипичната депресия, при която са налице симптоми на тревожност, паника, фобии, повишена склонност към сън. Тъй като този вид медикаменти имат доста странични ефекти и изискват съобразяване на диетата с приема на лекарството, тяхната употреба и в миналото е относително ограничена, а в днешно време ролята им е поета от по-новите антидепресанти.

SSRIs (Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина)

Серотонинът е основен медиатор, необходим за метаболизма на хормоните на стреса. Ниските му нива в централната нервна система се свързват както с депресията, така и с ред тревожни разстройства[2]. SSRIs са вид антидепресанти, които повишават нивата на серотонина като възпрепятстват (инхибират) поемането му от пресинаптичната мембрана. За разлика от трицикличните антидепресанти, те правят това избирателно и не повишават нивата на другите невромедиатори. По тази причина са определени като селективни и нямат страничните ефекти, описани при трицикличните антидепресанти.
Към тази група принадлежат:

• citalopram (Cipramil)
• escitalopram oxalate (Cipralex)
• fluoxetine (Prozac)
• fluvoxamine maleate (Faverin)
• paroxetine (Seroxat)
• sertraline (Zoloft)

Медикаментите от групата SSRIs се използват както при клинична депресия, така и при тревожни разстройства, обсесивно-компулсивно разстройство и при разстройства на храненето. Назначението и дозирането на медикамента е индивидуално, а сред страничните ефекти, се срещат гадене, световъртеж; главоболие и др. Тези странични ефекти са относително редки и най-често отзвучават с времето, като са по-интензивни в първите 1-4 седмици след началото на приема.

Страничните ефекти често разколебават пациентите да продължат приема на медикаменти в първите 3-4 седмици. Така отложения лечебен ефект на антидепресантите (при тази група ефектът започва да се забелязва след 10-14 дни от началото на приема) и наличието на странични действия са две от важните условия, които намаляват мотивацията за лечение[3].

SNRIs

SNRIs са сред най-новите медикаменти в областта на лечението на депресията. Под това съкращение се крият антидепресанти, които действат чрез два различни механизма:

Селективни инхибитори на обратното захващане на норадреналина:

Това са съвременен клас антидепресанти, които осуетяват обратното поемане на норадреналина в клетките и така повишават нивата на тези невромедиатори в мозъка, постигайки терапевтичен ефект. Към тази група принадлежи медикамента Reboxetine (Edronax), Maprotiline (Ludiomil).

Инхибитори на обратното захващане на серотонина и норадреналина:

Някои от медикаментите от тази група са:

• venlafaxine (Effexor)
• nefazodone (Serzone)
• milnacipran (Ixel)

Съществуват изследвания, които установяват, че тази група антидепресанти повлияват по-добре социалното функциониране на пациенти с депресивно разстройство в сравнение с останалите антидепресивни медикаменти[4].

Решението да се започне лечение като човешки процес

Независимо от множеството предимства на това депресията да се лекува, решението на всеки отделен човек с депресия да започне такова лечение е много индивидуално и трябва да вземе в съображение освен ирационалните страхове и много други фактори и житейски обстоятелства (напр. плановете за дете, кърмене, различни телесни страдания и т.н. при вземане на решение за медикаментозна терапия, както и наличието на време, което може да бъде отделено, недостатъчните средства и т.н. при взимане на решение за психотерапевтична работа).

Изказването и претеглянето на тези обстоятелства и изграждането на лична преценка за ползата и инвестициите – емоционални и финансови – изисква време и връзка на доверие с професионалист, в която да могат да бъдат изречени и преосмислени много, включително и трудни за изказване съображения, свързани със започването на лечение.

Отсъствието на среда и подходяща професионална нагласа, в която подобен откровен диалог да бъде възможен е и основна причина много реалистични проекти за терапия и лечение да не се състоят или да бъдат преустановени твърде рано.

Така въпреки че фармацевтичните и психотерапевтичните технологии са напреднали съществено в разбирането на природата на депресията, общността на психично-здравните професионалисти продължава да бъде е длъжник на хората, които страдат от депресивни разстройства.

Какво можем да направим от ролята на пациенти, за да получим добри грижи?

• Избор на професионалист. Вземете решение дали да се консултирате с психиатър или с психотерапевт. Ако смятате, че състоянието Ви е сериозно и искате да се лекувате с медикамент, насочете се най-напред към психиатър. Ако страданието Ви е поносимо, но отдавате тъгата си на житейски обстоятелства или емоционални проблеми, можете най-напред да посетите психотерапевт. В момента обучението на психиатрите в България позволява добра оценка на заболяването, но за да извърши комплексна оценка и на емоционалните фактори, психиатърът трябва да има и допълнителна квалификация по психотерапия.
• Организиране на посещение при професионалист и записване на час. След като изберете къде да отидете за консултация, поинтересувайте се от това колко време ще продължи консултацията. Тъй като оценката на психичните проблеми е времеемко изкуство, тя обикновено продължава повече от една сесия, всяка от които трае около 50 минути. Една сесия би била достатъчна за оценка на заболяването, но не и за придобиване на по-цялостна представа за проблематиката.
• В интервюто. Оценката на психичните болести и проблеми обикновено се прави чрез интервю. Интервюто прилича на обикновен диалог между професионалиста и пациента. В някои случаи, когато има нужда от допълнителни данни оценяващият професионалист може да поиска от Вас да се срещнете и с психолог и да участвате в тестова оценка. Ако той поиска това, добре е да Ви обясни какво е открил до момента и защо е необходимо и изследване от психолог. Добре е в интервюто да разкажете подробно как се чувствате, от колко време продължават оплакванията Ви, на какво ги отдавате и дали в живота Ви е имало някакви болезнени обстоятелства около периода на началото на симптомите Ви. Имайте предвид, че „болезнени обстоятелства” означава, че Вие ги усещате като болезнени. Това дали едно събитие е болезнено е предмет на Ваша лична преценка. Събития, които не правят впечатление на един човек са много травматични за друг, затова не бива да пренебрегвате дори и неща, които на пръв поглед са дребни, но които са Ви засегнали. Освен това е добре да разкажете на интервюиращия за личната си история. В случаи на депресивна проблематика тя може да добави ценна информация към цялостната картина.
• При приключване на оценката. Поинтересувайте се какво е мнението на професионалиста и какви стъпки би Ви препоръчал той/тя. Неговото мнение няма задължителен характер, но е нещо, което трябва да знаете. Ако мнението му Ви тревожи, обсъдете тревогите си с него/нея. Споделете какво в преценката му Ви притеснява и дали смятате да последвате съвета му. За професионалиста е важно да знае дали може да разчита на сътрудничество от Ваша страна. Поинтересувайте се колко време би продължило предлаганото от него лечение и какви други възможности има. Ако бъдат назначени лекарства, попитайте колко време ще ги приемате и какви са страничните ефекти. Договорете се колко често ще посещавате професионалиста в периода на активно лечение (при изписване на медикамент) и каква е честотата на сесиите, ако става дума за психотерапевтична работа.
• Ако лечението не работи. Не всеки медикамент действа веднага и не всеки медикамент е ефективен за всички пациенти. Ако медикаментът не дава нужния ефект повече от 14 дни след началото на приемането (или повече от 21 дни за трицикличните антидепресанти), свържете се с Вашия лекар и обсъдете възможностите. Той може да Ви препоръча повишаване на дозата или, ако и тази стратегия не проработи, смяна на медикамента. Добре е да поддържате контакт с един лекар, който познава състоянието Ви и направените усилия в лечението. Липсата на ефективност от лечението с първия медикамент не говори задължително за неправилна оценка на състоянието Ви от лекаря. Просто медикаментите действат строго индивидуално. Консултациите с безразборно намерени професионалисти объркват.
• Ако отсъствието на ефект продължава. Поискайте „второ мнение”. Можете да изберете друг професионалист, с когото да се консултирате или да поискате от Вашия лекар да Ви насочи за консултация при друг колега. Не се притеснявайте да обсъдите тази възможност с Вашия лекар.
• Ако решите да започнете лечение с друг професионалист. Може да има много причини, поради които да решите да изберете нов професионалист. Възможно е професионалистът, когото посещавате сериозно да Ви разочарова, да не сте доволен от отношението ву или просто да не си допадате. В случай, че подобни проблеми се появят, обсъдете ги с него/нея. Подобен диалог може да спаси или да развие отношенията Ви. Ако откровения разговор стане възможен, може би ще найчите важни неща за себе си. В някои случаи обаче раздялата е неизбежна. Ако сте решили да започнете лечение при друг професионалист, добре е да съобщите решението си на този, с когото сте работили до момента. В други случаи, въпреки че сте доволни от професионалиста, с когото вече работите, може да откриете, че имате нужда и от друг вид услуга. Например, ако приемате медикаменти, може да решите за започнете психотерапия. Психотерапията (особено психоаналитичната) трябва да се отдели от медикаментозното лечение и се провежда от втори специалист. Добре е да съобщите на първия професионалист, че ще посещавате и друг вид терапия. Важно е той/тя да има пълната картина на усилията, които правите и да бъде в течение на развитието на състоянието Ви.

[1]Beardslee WR, Hoke L, Wheelock I, Rothberg PC, van de Velde P, Swatling S: Initial Findings On Preventive Intervention For Families With Parental Affective Disorders. American Journal of Psychiatry 1992; 149(10):1335-40.

[2]Maes, M., H.Y. Meltzer, The Serotonin Hypothesis of Major Depression, http://www.acnp.org/g4/GN401000094/CH092.html

[3]Повече информация за антидепресантите и различните странични ефекти ще намерите в брошурата на Кралския психиатричен колеж на адрес: http://www.rcpsych.ac.uk/info/factsheets/pfacanti.pdf

[4]Bender, Kenneth J.,New SNRI Versus SSRI for Social Functioning, Psychiatric Times, July 1998, Vol. XV, Issue 7.