Резюме: Организирането на програми от грижи през деня за хора с тежки психични заболявания е сред областите, за които в България няма достатъчно добре обучени помагащи професионалисти. Ето защо разкриването на центрове за дневни грижи и организирането на рехабилитационни програми в тях представлява предизвикателство както за професионалистите, така и за администрацията от системата на социалното подпомагане и здравеопазването. Понятието „дневен център” през последните години стана особено популярно в областта на социалното подпомагане в България, включително в сферата на психосоциалната рехабилитация на хора, страдащи от тежки психични разстройства. Екстензивната му употреба допринесе за размиване на границите му и

понастоящем се установяват значителни разминавания в тълкуванието и изпълването със съдържание на това понятие от страна на различни представители на помагащите професии. Причините за това разминаване, от една страна са свързани с липсата на традиции в България в развитието и прилагането на програми за социални услуги в общността, а от друга – непрекъснато засилващият се политически и граждански натиск за деинституционализация на услугите и нуждата от спешно усвояване на тови

технологии в областта на социалните услуги. В първата част на тази статия авторите правят обзор на съществуващите социално-исторически и теоретични предпоставки за възникването и развиването на центрове за дневни грижи за хора с тежки психични разстройства. Във втората част на статията се извеждат основните характеристики на социалната услуга „дневен център”, които биха позволили предоставянето й по

съпоставим и стандартизиран начин, в рамките на правилата за добра практика в

областта на психосоциалната рехабилитация.

Ключови думи: дневен център, психосоциална рехабилитация, тежки психични разстройства, деинституционализация, грижи в общността, добра клинична практика,управление на психично-здравни услуги

Част І.

Социално-исторически и теоретични предпоставки

Исторически предпоставки

Свидетели сме на нарастване на броя на дневните центрове по цялата страна. Към 28.02.2007 в Регистъра на доставчиците на социални услуги3, поддържан от Агенцията за социално подпомагане има 2 205 регистрации на организации, предоставящи социални услуги. От тях 435 са за предоставяне на услугата „дневен център”. Част от тези центрове са за възрастни хора (в пенсионна възраст), част – за хора с увреждания, и още една част са предназначени за деца. Очевидно е, че потребностите на толкова различни групи не могат да не се различават; логично е да се допусне наличието на разлика и в предлаганите услуги. Тогава какво позволява една толкова различна услуга да се нарича по един и същи начин: дневен център? В търсене на отговор на този въпрос ще се обърнем първо към историята на възникването на този тип услуга, а също и към изследване на потребностите, които тя удовлетворява. Ще се съсредоточим най-вече върху дневните центрове за хора с тежки психични разстройства.

Идеята за дневен център за хора с тежки психични разстройства е дете на поне трима родители. Единият е системата за здравеопазване, другият – системата за социално подпомагане и третият – самите хора, които преценяват, че имат нужда от нови и по- разнообразни възможности за възстановяване, отколкото предлагат традиционните лечебни програми в психиатричните институции. И тримата родители продължават да настояват общата рожба да отговаря най-вече на техните очаквания, което води до объркване и напрежения в определени ситуации. Как се е стигнало до сегашното положение на нещата?

От гледна точка на здравеопазването, дневният център е наследник на дневното болнично отделение (или дневния стационар). Според Шийн (Schene, 2001), първата болница без легла е разкрита през 1932 в Москва. Причината за това нововъведение била в недостига на пари. Инициативата е подета бързо в САЩ (1935) и Великобритания (1938). Създателите на този нов подход имали различни мотиви: нарастващ оптимизъм (особено след Втората световна война) относно лечението на психичните разстройства не само с биологични, но и с психотерапевтични средства; осъзнаване на ограниченията, налагани от ригидната, затворена структура на психиатричните болници; възможностите на дневните отделения да подпомогнат процеса на намаляване на броя на леглата в психиатричните болници (част от процеса на деинституционализация).

В някакъв момент броят на термините, които се ползват за обозначаване на услугата, нараства значително: дневни услуги, дневна болница, частична болница, дневен център, дневен стационар, дневно лечение, дневни грижи и частична хоспитализация. Струва ни се важно да подчертаем това разнообразие от термини, защото те прикриват сходни услуги, наричани по различен начин в различни страни (или даже в рамките на една страна). Една дефиниция на „частична хоспитализация” позволява да се видят някои основни черти, общи за всички подобни услуги: „амбулаторна лечебна програма, която включва диагностични, медицински и психиатрични дейности, както и такива, свързани с подготовката за трудова заетост, предназначени за пациенти с тежки психични разстройства; тези пациенти изискват координирано, интензивно и всестранно лечение, предоставяно от мултидисциплинарен екип, каквото обикновено не се предоставя в извънболнични клинични условия”. По-късно програмите за лечение през деня започват да поставят акцент върху организирането на рехабилитационни услуги, насочени към възстановяване и преодоляване на последиците от разстройството, а не просто предотвратяване на настаняването в болница.

Добра илюстрация на тази идея е следващият откъс от статия на Дрейк (Drake, 1998): „През 90- те години психично-здравната система в Ню Хемпшир се беше променила драматично. Броя на леглата в единствената щатска болница беше спаднал на около 100, и системата за психично здраве в общността беше много уважавана за развитите програми за оказване на подкрепа … Но основните въвлечени групи – потребителите, членовете на семействата, клиницистите и администраторите – не се чувстваха удовлетворени от цели като стабилизация [на симптомите] и поддържане на постигнатото клинично подобрение. Следвайки идеологията на „възстановяването” (Anthony, 1993), представителите на въвлечените групи вярваха, че индивидите с психични разстройства могат да се научат да управляват тяхната собствена болест и да възстановят нормалното функциониране в живота си. В съответствие с идеологията на възстановяването, формулирането на разнообразни цели отразяваха завръщането към нормалното функциониране, надхвърляйки целите за контролиране на симптомите и намаляване на броя на хоспитализациите; потребителите предпочитаха цели като функциониране в нормалните роли на възрастни индивиди, независим живот, интеграция в общността, самопомощ и повишаване на качеството на живот…”.

Все пак, оптимизмът по отношение на положителната прогноза на психичните разстройства е относително късно явление. Столетия наред тежките психични разстройства се възприема по- скоро като необратимо влошаване. Какво става с хората, които лекарите не могат да излекуват и които имат сериозни трудности да се грижат сами за себе си, но които въпреки това не умират? Традиционно, хората с тежки психични разстройства получават грижи в рамките на разширеното си семейство (ако не са агресивни и ако състоянието им не е прекалено тежко, така че да се налага затварянето им в подходяща институция). Урбанизацията и навлизането на жените на пазара на труда (извън заетостта в семейството) прави гледането на хора с тежки психични разстройства в домашни условия трудно или почти невъзможно. Прецеденти вече има – това са грижите за деца (светските дневни центрове за деца възникват в Европа в края на 18-ти и началото на 19-ти век) и възрастни хора. В наши дни това са детските градини, дневните центрове за деца със специални потребности (увреждания или заболявания), клубовете на пенсионера, дневните центрове за възрастни хора. Колебанията в разбирането за ролята на държавата, на обществените и благотворителните организации, както и на самите пострадали и техните семейства, бележат развитието на социалната политика през последните два века. Така възникват решенията, формално предложени от системата за социална подкрепа.

В други случаи болните и техните роднини са тласнати сами да търсят нови решения. Това е другият източник на съвременните дневни центрове – програмите за взаимна подкрепа, които си предоставят самите хора с тежки психиатрични разстройства. Този подход започва със създаването на „Къщата с фонтана” (това е един възможен превод на името на английски: Fountain House) през 1948 година в Ню Йорк. Основателите са група психиатрични пациенти от Държавната психиатрична болница „Роукланд”. Те създават организацията WANA – „We Are Not Alone” („Ние не сме сами”). По същество, WANA е група за самопомощ. Членовете или участниците, както се наричат ползващите тези програми, прекарват практически целия си ден заедно. Те готвят, хранят се заедно, грижат се за помещението и т.н. По принцип моделът Клъбхаус (буквално терминът се превежда като „Къщата на Клуба”; други варианти, които отразяват ставащото там, са „Къщата, която клуба държи” или „Къщата, приютила клуба”) предполага, че всички задачи по поддържането на къщата и дневните  дейности се изпълняват наравно от персонала и участниците. Принципната цел на тези програми е да се фокусират върху работата, образованието и приятното изкарване на свободното време на членовете. Клъбхаус е общност, организирана с намерението да се окаже подкрепа на индивидите, живеещи с последиците от психичното разстройство. Чрез участието в Клъбхаус хората получават възможност да се присъединят отново към света на приятелските отношения, семейството, значимата работа, заетостта, образованието и да имат достъп до услуги и подкрепа, от които може да се нуждаят. Клъбхаус е възстановяващо обкръжение за хора, чийто живот е бил драматично разрушен и които се нуждаят от подкрепа от други, вярващи, че възстановяването от психичното разстройство е възможно за всички.

Дефиниции

Според глосария на действащия Правилник за прилагане на Закона за социално подпомагане, дневен център е „комплекс от социални услуги, които създават условия за цялостно обслужване на потребителите през деня или седмично, свързани с предоставяне на храна, задоволяване на ежедневните, здравните, образователните и рехабилитационните потребности, както и на потребностите от организация на свободното време и личните контакти”.Това е определението, което се използва от експертите в системата на социалните услуги. Услугата, която се приближава най-много до идеята за дневен център в българската система за здравеопазване, е Дом за медико-социални грижи. Според Закона за лечебните заведения, дом за медико-социални грижи е „лечебно заведение, в което медицински и други специалисти осъществяват продължително медицинско наблюдение и специфични грижи за лица от различни възрастови групи с хронични заболявания и медико-социални проблеми”.

Според Фалон (Fallon, 2007) центровете за дневни грижи включват „програми, услуги и възможности, чиято цел е да помогнат на хора с физически или психически увреждания да останат в своите общности. При други обстоятелства тези хора може да се нуждаят от институционални или дългосрочни грижи и рехабилитация. Дневните грижи за възрастни имат две основни цели. Първата е да се осигури алтернатива на настаняването в институция. Втората е да се даде почивка на полагащите грижи. Има два основни типа дневни грижи за възрастни. Единият е базиран на медицинския модел, а другия – на социалния. Медицинския модел осигурява комплексни медицински, терапевтични и рехабилитационни дневни услуги. Социалния модел предлага дейности, осъществявани под надзор, подкрепа от другите, които ползват центъра, компания и почивка. И двата модела помагат на възрастните и на тези с хронични проблеми да останата независими в тази степен, в която това е възможно, толкова дълго, колкото това е възможно”. Очевидно е, че комплексния характер на услугата дневен център е задължителна характеристика.

Дефиницията, която самите ползватели на услугата дават, също е близка до повечето определения и е интересно да се отбележи, че включва в себе си широк кръг от медицински, социални и обучителни услуги: „Място, където се събират потребители на психично-здравни услуги и ползват съответните услуги на заведението. Услугите включват психолог, психиатър (трябва да има дежурен), социални работници. Трябва да се провеждат някакви курсове. Оказва се медицинска помощ, евентуално, и се наблюдава състоянието на хората. При необходимост се препращат към специализирано звено. Не е задължително да има специализирано звено за спешни случаи към самия център” (дефиниция на дневен център, предложена от 53-годишен потребител на психично-здравни услуги от София, 2007).

Още един начин да се представят дневните грижи е чрез класифицирането им посредством използването на два критерия: структура и функция (табл.1).

Табл. 1. Класификация на дневните грижи (Marshall, 2005)

Шийн (Schene, 2001) предлага да се използват няколко критерия за класифициране на

дневните центрове

• целевата група: могат да бъдат обслужвани различни възрастови групи (деца, юноши, възрастни и стари хора). Целевата група може да бъде дефинирана и според ползването на болнично лечение: дневният център може да предлага услугите си на вече изписани от болницата хора и/или на такива, които се лекуват в момента.
• диагнозата: могат да са фокусирани върху една диагноза (например, личностови разстройства, алкохолна зависимост, резидуална шизофрения, умствена изостаналост и др.) или да предлагат услуги за по-широк спектър проблеми.
• институцията – майка: някои дневни центрове могат да бъдат организационно незивисими, макар и да са създадени от по-голяма институция (като психиатрична болница); обратното, дневният център може да се разполага на територията на болнично заведение, но да бъде организационно независим.
• предлаганите програми: според този критерий най-общо могат да се разграничат два типа центрове – основани на предимно на медицинския модел (предоставящи медицински, психотерапевтични и рехабилитационни услуги) или предимно на социалния модел (акцентират върху различни дейности, като повече или по-малко структурирани занимания през деня, обучение в социални умения, професионална квалификация, арттерапия и занимания с изкуство, свободно общуване и др.)

Наличието на значителни вариации в съдържанието на понятието „дневен център” създава предпоставки за методологично объркване и конфликти между професионалистите, които организират и предоставят услуги в рамките на „дневен център”, от една страна и администрацията, отговорна за финансирането на услуги с гарантирано качество, от друга страна.

Теоретични предпоставки

Още от времето на класическата експериментална психология е установено, че наличието на определено (неспецифично) съчетание на негативни психосоциални фактори би могло да доведе до поведенческо разстройство, включително да има пропсихотичен ефект, т.е. да провокира развитието на психотична декомпенсация, особено у биологично предразположени индивиди. Респективно, други такива констелации от външни и вътрешни фактори биха могли да имат антипсихотичен или превантивен ефект . Това са обстоятелства, които в първия вариант блокират, а във втория благоприятстват изявата на естествените (и по-адаптивни от психотичните) начини за психологична защита срещу последиците от първичните поражения, нанесени от болестния процес или психосоциалната травма. От тук и заключението, че първичното, ендогенно нарушение в клиничните си проявления до голяма степен има психогенен характер. Закономерно следва извода за терапевтичната роля на психосоциалните интервенции при т.нар. от класическата европейска психиатрия „ендогенни психози”. Терапията чрез психологически и социални интервенции в този случай не се разбира като излекуване (в смисъл на отстраняване на първичния болестен процес), а като компенсация на увредената функция и постигане на някакво ниво на равновесие чрез минимизиране или отстраняване на рисковите (пропсихотични) фактори, произтичащи от средата. С отсъствие на такива фактори (или минимизиране на влиянието им) до голяма степен се изчерпва съдържанието на понятието “защитена среда”. Това понятие се ползва с популярност както по отношение на физическите параметри на средата, така и по отношение на психосоциалните й характеристики. Ролята на дневните центрове е да предоставят такава защитена среда, в която индивидите с психични разстройства да се чувстват спокойни да експериментират нови социални роли, да усвояват нови умения, да развиват потенциалите си, да получават необходимата им подкрепа и съдействие и по този начин да се противодейства на инвалидизиращите процеси и тенденции, произтичащи от болестта.

За разлика от депресията, тежестта на симптомите при шизофрения почти не влияят върху качеството на живот. Ако приемем, че целта на лечението е не просто отстраняването на симптомите (както се разбира смисъла на лекуването в традиционната медицина, особено за заболявания за които все още не съществува каузално лечение), а повишаване качеството на живот, то естествено следствие от това разбиране ще бъде усилията при лечението на депресивно болните да бъдат насочени към премахване на симптомите чрез ефективен метод (най-често чрез прилагане на антидепресанти), пряка последица от който ще бъде повишаване качеството на живот, което е и крайната цел на лечението. Не стоят така нещата при шизофрения. Ако крайната цел на лечението е повишаване качеството на живот на пациентите с шизофрения, само медикаментозното контролиране на симптомите не е достатъчно за да ни доближи до нея. Необходими са допълнителни интервенции, свързани с управление на психосоциалните фактори на средата. Без включването на такива интервенции в комплексния лечебен план, прилагането на скъпо медикаментозно лечение до голяма степен се обезсмисля, доколкото крайната цел не може да бъде постигната. Областите на допълнителни интервенции могат лесно да се идентифицират, като се определят психосоциалните фактори, които в най- голяма степен повлияват качеството на живот на пациентите с хронична шизофрения. Такива фактори например са липсата на семейство и липсата на работа – 90% от шизофренните пациенти, лекуващи се в психиатричните служби в България, са без собствено семейство, и 85% от тях са без работа (приблизително такъв е процентът на трайно инвалидизираните лица

- пенсионерите по болест) (В. Петков, 1999). Пряка последица от тези обстоятелства са живот в

самота, изолация и бедност.

Участието в рехабилитационни дейности и програми, организирани в дневни центрове, позволява да се преодолеят самотата и изолацията чрез свързване и принадлежност към човешка общност (референтна група). Наличието на свързаност с индивидите от референтната група и присъствието в контролирано провокативна среда, е мощен стимул за развитие на личностовите потенциали. Осигуряването на структурирани програми за психосоциална рехабилитация позволява да се оползотвори този стимул. Развитието на такива програми в традиционните институции (психиатрични болници, базирани далеч от естествената и стимулираща социална действителност) не позволява трениране на усвоените умения в естествената среда, поради което и смисълът от тяхното развиване се губи; поради тази причина институционалната среда е предпоставка за задълбочаваща загуба на умения за самостоятелно справяне, формиране на синдром на зависимост, обедняване на емоционалния живот, загуба на смисъла от живота и други негативни последици.

Част ІІ.

Препоръки за добра практика

Минимални стандарти

Изхождайки от опита, който натрупахме в рамките на демонстрационен проект „Дневен център за хора с трайни психични разстройства”, осъществен в рамките на Националната програма за психично здраве на гражданите на Република България 2001-2005, и преследвайки намерението си да допринесем за въвеждане на известен порядък в прекомереното разнообразие от смисли и значения на понятието „дневен център”, ние предлагаме няколко основни направления, в които да се развиват програми от грижи, предлагани в „дневен център за хора с психични (= ментални) увреждания”. Тези направления, чрез които неговото съдържание се изпълва със смислено значение, са:

1.    Обучение в социални умения. Дейностите в този тип програми са насочени към практическо усвояване на умения, необходими за независим живот и по-специално предлагат обучение в следните области: контролиране на симптомите на психичното заболяване, самостоятелно приемане на лекарствата, комуникативни умения и умения за търсене на работа.

2.    Социални контакти. Програмата дава възможност да се удовлетворят базисни потребности

от свързаност с други хора (принадлежност към група) чрез съвместни дейности, да се структурира и осмисли свободното време, успешно да се практикуват социални роли в защитена среда и други.

3.   Терапия чрез изкуство (арттерапия) и занимателна терапия. Предлагането на програми в това направление осигуряват възможност за практикуване на авторство чрез творчество и развиване на креативния потенциал на клиентите.

4.   Обучение в ежедневни умения – кулинарство и поддържане на бита. Програмата осигурява възстановяване (респ. усвояване наново) и трениране на основни умения, необходими за самостоятелно справяне с поддържането на ежедневния бит: планиране на разходите, пазаруване, приготвяне на храна и сервиране, съвместно хранене, отсервиране,

почистване на, пране и навици за подържане на личната хигиена.

5.   Психологическо консултиране и психообучение. Акцент в този тип програми е обучението на клиентите в умения за разрешаване на конфликти, партниране при справяне с емоционални кризи, предоставяне на информация за функционирането на психичния апарат в норма и патология, обучение за разпознаване на продромите на нов психотичен епизод, предоставяне на информация за функционирането на системата от здравни и социални услуги и т.н. Част от активностите в този тип програми са насочени към обучение на роднините на хората с трайни психични разстройства за намаляване на нивото на негативна емоционална експресия в семейството, предоставяне на информация за протичането на психичните заболявания и оказване на подкрепа при справяне с кризи.

6.   Обучение в трудови умения и придобиване на общи (неспецифични) трудови навици. Програмите в това направление използват два от съврмените подходи в трудовата рехабилитация, а именно: преходна заетост и подкрепена заетост. Програмите от този тип осигуряват подкрепа на клиентите в процеса на активно търсене и намиране на работа, както и за задържане на работното място, включително чрез посредничество пред работодатели, социални, здравни, административни и други служби. Ролята на програмата до голяма степен е да улесни  формирането на  доброжелателно обкръжение, което да позволи на болния човек да рискува и експериментира с нови социални роли и да трупа опит в ролята на работещ. В рамките на този тип програми може да се организират защитени работилници по модела на социалните предприятия.

Ние смятаме, че програмите, развивани от всеки дневен център, би следвало да отговарят на определени характеристики, наличието на които би позволило дейността на дневния център да бъде квалифицирана като съответстваща на добрата практика в областта на психосоциалната рехабилитация. Именно това би послужило като предпоставка за предоставяне на услуга със съпоставимо и гарантирано качество, както и за провеждане на сравнителни изследвания на тяхната ефективност.

Основните характеристики при организацията на програмите, според нас, са следните:

Б. Основните програми на дневния център се развиват в групов формат – по-слабо или по-силно структурирани, отворени или затворени групи. Психосоциалната рехабилитация следва да се разглежда като неспецифичен терапевтичен подход, насочен към постигане на по-добро себепознание и себеразвитие. Водещия терапевтичен формат, в рамките на който се постига желаното въздействие, е груповата работа. Основното събитие в рамките на програмите се обозначава като „групова терапевтична сесия за психосоциална рехабилитация”; в основата на личностовото развитие стоят интеракциите между участниците и тяхното обсъждане (интеракционна сесия) и обучението (усвояване на умения) чрез информиране, демонстрации, споделяне на опит, взаимопомощ, наблюдение и практикуване. Индивидуален формат на терапевтични сесии за целите на психосоциалната рехабилитация е по-малко уместен и от икономическа гледна точка по-неизгоден. Структурираните групови сесии за психосоциална рехабилитация имат продължителност от приблизително 90 минути, като често те се предхождат или последват от дейности в малки работни групи или слабоструктурирани дейности. Оптималният брой участници в една група, според нас, е между 8 и 12 човека. Максимален капацитет на групите е 15 човека, а минимален 5. Групите могат да се водят от клиничен психолог, клиничен социален работник или психиатрична сестра с подходяща квалификация. Предлагаме водещите на групите да се наричат терапевт-рехабилитатори или само терапевти. При липса на професионалист с подходяща квалификация се провежда обучение, включително и практическо през ролята на ко-терапевт, продължаващо след това чрез самостоятелно водене на група под супервизия.

В. Освен чрез участие в групи, програмите на дневния център трябва да предвиждат и неструктуриран или много слабо структуриран дневен престой, позволяващ прекарване на свободното време по смислен начин, в съответствие с нагласите и интересите на клиентите. Създаването на неформални групи по интереси следва да се насърчава. Общото време, което клиентите прекарват в дневния център, е със средна дневна продължителност от 4 часа. Разпределението в седмицата зависи от протокола на програмата (всеки ден или по-рядко). При дневен престой до 6 часа задължително следва да се осигурява едно хранене, а при престой между 6 и 8 часа (или повече) се осигуряват две хранения.

Г. Капацитет. Според нас оптималния капацитет на един дневн център е около 30 души, които са обхванати в програми за дневни грижи. При наличие на програма за водене на случай или за домашна грижа, капацитета на дневния център нараства с капацитета на програмата за водене на случай. Капацитетът на програмата за водене на случаи зависи от наличните ресурси, най- вече от броя на водещите на случаи, работещи в екипа на дневния център. Смятаме, че оптималното натоварване на един водещ на случаи, работещ на пълен щат, е 15-20 случая във всеки един момент от времето, но то зависи в голяма степен от тежеста на случаите, с които водещият работи.

Д. Екипна организация на работата. Клиничната отговорност за клиентите на дневния център се носи от клиничния екип сформиран по случая, който в типичните случаи се състои от:

• водещ на случая, който е координатора на грижите (и на екипа по случая);
• лекуващ лекар (психиатър),
• общопрактикуващ лекар
• водещ на програма за психосоциална рехабилитация (терапевт-рехабилитатор) към дневен център.

Е. Индивидуален план от грижи. Изготвянето на формулировка по случая и на индивидуален

лечебен план е задължение и отговорност на водещия на случая. Водещият на случая работи в тясно сътрудничество с клиничния психиатър, определен за лекуващ лекар на клиента. Осигуряване на качеството и разпределяне на отговорността се осъществява чрез регулярни и извънредни съвещания на клиничния екип, работещ по случая. Регулярните (планирани) екипни съвещания се определят и организират от водещия на случая, съгласувано с клиента и с останалите членове на екипа. Извънредните екипни съвещания се организират от водещия на случая по инициатива на всеки един от членовете на клиничния екип. Екипни съвещания могат да се провеждат по телефона и интернет, при осигурена възможност за конферентност на връзката.

Ж. Прозрачност в планирането и управлението, включително чрез осигуряване на

възможност и насърчаване за активно участие на клиентите, техните представители и представителите на общността в процеса на планиране и управление на дейностите, развивани от дневните центрове.

З. Обвързаност на дневния център с други психично-здравни служби и с целите и задачите на местната политика за психично здраве. Тъй като психосоциалната рехабилитация е част от комплексния лечебен план за пациентите с продължителни заболявания, то дневните центрове и програмите за психосоциална рехабилитация, освен към общините и други независими доставчици на социални услуги, могат да се организират към лечебни заведения, предимно такива за извънболнична психиатрична помощ – специализирани психиатрични групови практики и психиатрични диспансери, но също така и към психиатрични болници за долекуване и психиатрични хосписи. Единствено условие, е лечебните заведения, разкриващи дневни центрове, е да бъдат регистрирани като доставчици на социални услуги, съгласно българското социално законодателство, и да спазват професионалните стандарти в областта на социалните услуги за хора с психични (ментални) увреждания. Дневните центрове, които се разкриват от общините или от независими доставчици на социални услуги, следва да обвържат дейността си с тази на останалите служби в региона чрез споразумения за сътрудничество и партньорство или да са интегрален елемент от местната политика за психично здраве.

Критики към дневните центрове

Бекер и съавтори (Becker et al, 2001) се позовават на изследвания, според които предлаганата от дневните центрове рехабилитация не помага на клиентите да си намерят работа в общността Това е сериозен упрек, защото според други изследвания мнозинството от хората със сериозно психично заболяване искат да имат работа на работно място, което биха могли да заемат и хора без заболявания. Подобно работно място е за предпочитане пред защитените работилници, дневните лечебни порграми и програмите за психосоциална рехабилитация.

Други автори се присъединяват към тази критика, като посочват, че традиционните програми за лечение през деня са неефективни в удовлетворяването на потребностите от психосоциална рехабилитация и могат да социализират хората с психиатрични заболявания за ролята на пациенти и да задълбочат увреждането. Те препоръчват интеграция на клиничните услуги и услугите по професионална рехабилитация с оглед успешното завръщане на клиентите на пазара на труда.

Какво е бъдещето?

Роузен, Берфут и Нютън (Rosen, Barfoot, and Newton, 2001) посочват няколко посоки в развитието на програмите за психосоциална рехабилитация в общността:

• Управлението на програмите минава от ръцете на професионалистите в ръцете на потребителите на услугите.
• Увеличаване на специфичността в полагането на целите; дефиниране на реалистични, но в това число достатъчно амбициозни цели, около които да се организира индивидуалния рехабилитационен план.
• Изместване на фокуса от развитие на програми за рехабилитация към окуражаване на възстановяването. Това означава много повече гъвкавост във всяка точка от цикъла на предоставяне на услуги.
• Програмите за професионална рехабилитация (трудотерапия) следва да бъдат заместени от програми за реална платена заетост

Прогнозата ни за дневните центрове в България е, че те ще се развият като места за относително интензивни грижи, предоставящи висока степен на структурираност и защитеност на дейностите и средата, предназначени за по-тежко увредени хора, които са с по-висока степен на зависимост от грижи (с тежки и множествени дефицити в психосоциалното си функциониране) и за които предоставянето на грижи е неограничено във времето. Използвайки диагностичния критерии тук можем да включим хора с изразена деменция или изоставане в психичното развитие, както и някои форми на резидуална шизофрения. Този диагностичен критерии, в съчетание с функционален критерии, може да се използва като индикация за настаняване в дневен център. Освен групата на хора с по-тежки увреждания, съществува голяма група от хора, боледуващи от продължителни психични разстройства, които са довели до дефицит във функционирането, но не непременно тежък и при които възможностите за възстановяване са съхранени в значителна степен. Това позволява планиране на рехабилитационните усилия в относително краткосрочен план и предоставяне на услуги в естествена среда, т.е. извън дневните центрове. Тези индивиди ще имат нужда от значително по-малко време, което да прекарват в структурираната и защитена среда на дневните центрове. Според нас тези дневни центрове, които развиват програми за такъв тип клиенти, постепенно ще се трансформират в „центрове за рехабилитация и социална интеграция” (според номенклатурата на социалните услуги в България), като акцентът ще бъде не върху компенсиране на дефицитите от професионалисти в рамките на дневно обгрижване, а върху укрепване на възстановяването чрез овластяване, въвличане и осигуряване на участие в максимално широк кръг деийности в естествената им среда.

Заключение

Дневният център е относително неспецифична технология, в рамките на комплексното психитрично обслужване на индивидите с тежка психична болест. Именно това прави дневния център толкова труден за дефиниране – обозначаван с множество различни понятия и включващ разнообразие от програми и услуги. Дневният център се ражда като наследник на психиатричната болница и носи много от нейните черти. Едновременно с това, той е създаден за да предложи алтернатива на болничното лечение на определена група болни. С течение на времето представата за мисията на дневните центрове се променя. Антъни и съавтори посочват: „Деинституционализацията отвори вратите на институциите и буквално даде на хората предписания за техните лекарства, когато напуснат. Обаче, рехабилитацията се опитва да отвари вратите на общоността и да помогне на хората да намерят предписания за живота си”. Това е развитието на идеята за дневния център – от проста алтернатива на денонощен престой в болнично отделение към трамплин за независим живот в общността.

1.  психиатър,  Амбулатория за психично здраве “Адаптация”
София 1000, ул. Цар Симеон 13
тел. 02/9836023
e-mail: adaptacia@abv.bg
www.adaptacia.info

2. клиничен социален работник, Сдружение за развитие на психосоциалната рехабилитация в България
София 1000, ул. Цар Симеон 13
тел. 02/9835985
e-mail: dgermanov@abv.bg

3 . http://www.asp.government.bg/register.htm

Литература:

1.    Германов, Д., Я. Кацарова, П. Карагинев. Технологии за обезпечаване на интегрирането на хора с хронично психично заболяване на конкурентния пазар на труда в контекста на съвременното разбиране за същността и ролята на програмите за психосоциална рехабилитация. В: Бюлетин на Българска психиатрична асоциация; брой 2 / 2004.

2.    Сотиров, В., И. Лазарова, Д. Германов, Я. Кацарова, В. Величкова. Прилагането на програми за психосоциална рехабилитация в Български контекст. В: Бюлетин на Българска психиатрична асоциация; брой 3/4, 2004.

3.    Менцос, С. Психодинамични модели в психиатрията. с.16, Стено, 2002, Варна”.

4.    Петков, В. Качество на живот при пациенти с хронична шизофрения. Докторска

дисертация, 1999 г., София

5.    Anthony, W.A., Cohen, M.R., Farkas, M.D., Gagne, C. (2002). Psychiatric Rehabilitation, 2nd

edition. Boston, MA: Boston University, Center for Psychiatric Rehabilitation.

6.   Deborah R. Becker, M.Ed.; Gary R. Bond, Ph.D.; Daniel McCarthy, M.Ed.; Daniel Thompson, M.S.W.; Haiyi Xie, Ph.D.; Gregory J. McHugo, Ph.D.; Robert E. Drake, M.D., Ph.D.: Converting