Автор: д-р Майя Младенова
Е-mail: mladenova@psihichnozdrave.com

“…Много мили неща аз разлюбих,
дори погледа кротък на мама.
Имах всичко… и всичко загубих -
няма щастие, щастие няма!…”
Пеньо Пенев, “Пътека”

Чувството на тъга пред лицето на загуби и разочарования е естествена част от човешкото състояние и преживявания. Всеки от нас в един или друг момент от живота си тъгува, а силата и продължителността на тъгуване са различни при отделните хора и зависят не само от вида на болезненото събитие, което е отключило тъгата, но и от личността на тъгуващия. Някои от авторите, които творят в областта на психоанализата смятат, че способността да тъгуваме по загубите си е качество, което е ценно и представлява израз на добро психично здраве. Според тях то изгражда основата на способността ни да творим и преизграждаме не само света на отношенията си, но и материалния свят [1]. Липсата на умение да тъгуваме и опитите да се предпазим от преживяването на болка, често стоят в основата на враждебното отношение към другите в моменти на страдание и може да бъде разрушително към човешките отношения.

И така – тъгата и тъгуването са нормална и здравословна част от живота на всеки човек. Тъкмо по тази причина разпознаването и лечението на депресията се превръщат в особено трудна задача, когато процеса на тъгуване излезе от контрол.

Разпространение на депресивните разстройства
Депресивните разстройства са едни от най-честите психични разстройства, като според епидемиологични проучвания, направени в различни страни, годишната заболяемост от депресивно разстройство е около 10% [2]. Това означава, че в рамките на една година една десета от нас страдат от различни по продължителност и тежест депресивни състояния. Полът, възрастта и социалният статус играят важна роля в разпространението на депресивното разстройство. Сред заболелите от депресивно разстройство преобладават жените, докато честотата на депресия при мъжете е относително по-ниска. В същото време обаче депресивните епизоди при мъжете често се маскират от прекомерна употреба на алкохол, злоупотреба с наркотици или от по-социално приемливата склонност към работохолизъм. В по-голямата част от изследваните страни честотата на депресивните разстройства е по-висока в млада възраст, когато изискванията към психиката са повече във връзка със сериозния житейски преход от детството към зрелостта и по отношение на социалните роли. В старческа възраст честотата на депресивните разстройства отново се увеличава. Проучвания на корелациите мужду социалния статус, икономическото положение и разпространението на психичните разстройства сочат, че сред хората, които живеят в бедност, честотата на депресивните разстройства е по-голяма в сравнение с тази сред хората с по-високи доход, а ползването на психично-здравни услуги – по-малко в сравнение с това на хората с по-високи доходи и социален статус.

Някои болести на тялото са свързани с по-висока честота на разпространение на депресия като проучванията сочат, че лечението на депресивните състояния подобрява прогнозата при много заболявания, които имат телесна природа, като напр. захарен диабет, Паркинсонова болест, хроничен болков синдром, сърдечни заболявания.

Много от епизодите на депресия са относително кратки и леки по своята клинична картина. Част от тях преминават без намесата на лекар и без прием на медикамент, а единственият коментар, който след време би направил човек, преживял подобно състояние би бил: “Бях много уморен тогава, доста работа ми се струпа на главата” или “Събраха се толкова неприятности у дома, че бая се бях омърлушила”. В начина, по който повечето хора мислят за тези свои състояния не присъства идеята за болест или психичен проблем. Сред причините за ниската степен на осъзнаване на депресията като психичен проблем са както фактът, че някои от депресивните състояния се понасят относително леко, така и това, че много хора, които улавят проблемите си се боят, че търсенето на професионална помощ ще наложи върху тях клеймото на “лудостта”, а приемът на медикаменти или посещаването на психотерапевтични сесии ще ги дискредитира пред познатите им като “психично болни”. Системата от психично-здравни грижи в България също е обременена с много дефицити – например липсата на добра връзка между първичната здравна помощ и специализираните услуги, оскъдното финансиране на психично-здравните услуги, което не позволява пациентът да получи услуга с добро качество единствено на базата на здравната си осигуровка, отсъствието на утвърдена практика на психотерапия и протоколи за предлагане на психологични услуги. Това са само някои от причините да не се търси професионална помощ.

Теории за възникването на депресивните състояния
Възникването на депресията се отдава на различни причини, но съвременното разбиране за генезата на разстройството отчита влиянието на множество фактори – биологични (генетични, невромедиаторни), психологични, социални. Натрупани са интересни изследователски данни, които подкрепят хипотезата за наличието на генетични фактори, водещи до предразположение към депресивно разстройство. За да проучат в каква степен ранимостта към депресия е свързана с генетични фактори и в каква степен с фактори на средата, Wender и др. провеждат сравнително изследване на заболяемостта от депресия при биологичните родственици и в семействата на осиновители на зрели хора с история на осиновяване, разделени в две групи: здрави и с история на депресивен епизод. Анализът показва, че в биологичните семейства на осиновени в детството си лица с депресия, честотата на депресивност е осем пъти по-висока, отколкото във фамилиите на техните осиновители [3].

Една от хипотезите за интимния механизъм, по който възникват депресивните разстройства, е моноаминовата хипотеза [4]– предположението, че депресията е резултат от относитения дефицит на моноаминовите медиатори (напр. серотонин) в мозъка[5]. Въпреки това, не всички хора, които имат наследствена ранимост към депресия преживяват депресивен епизод в хода на житейския си цикъл.

В изследванията, които изучават генезата на депресивните разстройства се разкрива картина, която говори за дълбоката връзка между ума, като психологично явление, мозъка, като биологична структура и средата – в смисъла на социален контекст. Едно от най-интересните изследвания на психосоциалните фактори, които влияят върху развитието на депресията е проведено от английските учени Браун и Харис в средата на 70-те години. Браун и Харис изследват група жени в един от районите на Лондон и установяват, че значителна част от жените с депресивен епизод са преживели значими житейски събития в последните шест месеца преди възникването на депресивния епизод [6]. Друго изследване на 100 пациенти с тежка депресивна симптоматика разкрива, че 73% от тях са преживели стресиращо житейско събитие в период от 6 месеца преди началото на заболяването. В цитираното изследване на Браун и Харис те разкриват, че за ранимостта към депресия допринасят и травматични събития от миналото (напр. загубата на майка във възрастта преди 11 години е фактор, който повишава риска от развитие на депресия в изследваната група), докато други фактори могат в известна степен да намалят този риск. Друго изследване [7] полага, че ранните преживявания на раздяла са предпоставка за невробиологична чувствителност към преживявания на изоставяне, което е ключов фактор при депресивните разстройства. Изследването на 1 018 двойки близнаци от женски пол разкрива повишен риск от депресия (а също и от тревожни разстройства) при жени, които в детските или в юношеските си години са преживели раздяла с майка си или баща си [8]. Сред факторите, които допринасят за намаляване на риска от депресия най-съществен се оказва наличието на връзка на доверие, в която откровеността и споделянето на чувства е част от нормата на общуване (напр. със съпруг, доверен човек) [9].

Психоаналитични възгледи за депресията
Находките на Браун и Харис придават ново, подкрепено от научни факти, звучене на психоаналитичните възгледи за възникването на депресията, чието начало е поставено от Зигмунд Фройд през 1917 година в статията му “Тъгуване и меланхолия” [10]. В тази статия Фройд изследва различията между нормалния процес на тъгуване и развитието на меланхолна депресия. Според него докато при нормалния процес на скърбене отключващ процес е действителната загуба на значима фигура от реалността, при меланхолната депресия загубата е по-скоро емоционална, отколкото „реална”. Т.е. ударението пада върху скръбта по хора, начинания, качества или отношения, които натоварваме с допълнителен смисъл, отвъд този, който те имат, ако мислим за тях с разума си. Нещо повече, пациентът с меланхолна депресия преживява дълбока загуба на самоуважението си, което е придружено от преживявания на вина и укор към себе си. Фройд отдава тази склонност на обезценяване на собственото аз на един механизъм, действащ на несъзнавано ниво, чрез който гневът на пациента към изгубения обект [11] се насочва навътре, към собствения аз, тъй като, за да предотврати преживяването за загуба, азът се е идентифицирал [12] с обекта. Заедно с това, част от преживяването за вина Фройд свързва със строгото суперего на пациентите с меланхолия, което отказва на разгневения аз правото да изпитва гняв към обекта, от който се чувства изоставен.

Едно от по-късните и много плодотворни развития в разбирането на депресивните състояния е предложено от Мелани Клайн. Клайн разглежда манио-депресивните състояния като резултат от ранния провал на детето да установи стабилни и сигурни отношения с добър вътрешен обект. Според нея, хората,  които развиват депресивни разстройства, преживяват отново драмата на малкото дете, което не успява да възприеме както себе си, така и значимите хора в обкръжението си, като цялостни личности, с техните добри и лоши страни. Тя противопоставя това състояние на нормалното развитие, при което загубата на обичания обект се преодолява като детето изгради вътрешен добър обект по подобие на отношенията с добрия обект от действителността. Според нея депресивните пациенти отчаяно се боят, че от алчност, завист и разрушителни чувства са унищожили обичаните добри обекти в себе си. В резултат на това разрушение те са преследвани от останалите лоши и мразени обекти. Чувството, че си преследван от лоши обекти, докато в същото време копнееш за добрите, стои в основата на депресивната позиция, която се възпроизвежда отново в състоянията на депресия. С други думи, на несъзнавано ниво, пациентите се чувстват безполезни и лоши, тъй като имат преживяването, че в резултат на собствените си деструктивни пориви, са разрушили доброто начало в себе си и са го превърнало в зло. По-нататък Клайн описва несъзнаваните защитни механизми, с които азът се опитва да се справи с тази мъчителна вътрешна ситуация.

Както Фройд, така и Мелани Клайн разглеждат психоаналитичната работа и изследването на вътрешния свят на пациента като удачен метод за разбиране на интимната емоционална природа на депресията във всеки конкретен случай и постигане на умение за интегриране на добрия вътрешен обект в хода на анализата и в отношенията с аналитика.

Разпознаване на депресията: симптоми и протичане
Високата честота на депресивните разстройства поставя въпроса кой и как трябва да разпознае онези състояния, които изискват лечение и намеса от страна на професионалист. Очевидно е, че системата на публичното здравеопазване е в състояние да обхване едва малка част от хората, които страдат от депресия и да предложи едва част от психично-здравните услуги, потребни за възстановяването на личността с депресия. Освен това не всички хора, които имат депресивни симптоми, разпознават състоянието си като психично разстройство и малка част от тези, които имат симптоми на депресия, са склонни да се консултират със специалист.

В клиничната картина на депресивното разстройство преобладават симптоми на тъга, нарушение на естествените влечения и срив на отношението към собствената личност. Хората, които страдат от депресия, са тъжни, с потиснато настоение, склонни към плачливост, постепенно те губят интерес към нещата, които преди са обичали да правят (работа, хоби, срещи с приятели), някои от тях се изолират от близките си.

Важен симптом на депресивното състояние е чувството за вина, високата склонност към себекритика, дори когато липсват реалистични основания за това и ниската себеоценка на индивида. Хората с депресия често смятат, че са в тежест на близките си и изискват прекалено внимание от тях.

Друг централен симптом на депресивното разстройство е нарушението в съня и влеченията. В епизодите на депресия често се наблюдава безсъние, прекъсване на нощния сън или ранно събуждане. Понякога обаче сънят се нарушава в противоположна посока – като се увеличава по времетраене, но въпреки това не води до чувство за отпочиналост и бодрост при събуждане. Заедно с тъгата и нарушенията в съня при депресивните състояния често се наблюдава загуба на апетит и липса на интерес към храната. Хора, които страдат от депресия често казват: “Храня се, но не ми е вкусно. Слагам някой залък в устата си насила.” Липсата на апетит може да доведе до загуба на тегло по време на депресивния епизод. Като цяло преживяването на удоволствие е изгубено, сексуалният живот също може да претърпи промени в тази посока. Понякога, макар и не във всички случаи, депресивното състояние може да бъде съпроводено с високи нива на тревожност и раздразнителност. Често явление при депресивни пациенти са неспецифичните телесни симптоми (напр. болка, тежест в сърцето и т.н.), за които няма телесна причина.

Загубата на концентрация и внимание може да подсили преживяването, че “за нищо не ставам”, тъй като способността на индивида да работи и изпълнява творчески задачи се затруднява. Преживяването за липса на собствена стойност задълбочава мрачните мисли и хората, които страдат от депресия често обсъждат със себе си смисъла на живота, желанието да умрат, да заспят, просто да изчезнат като сложат край на живота си.

При леките депресивни състояния описаните симптоми имат нисък интензитет и не възпрепятстват или възпрепятстват в малка степен способността на човека да се справя с всекидневните си задачи. Често хората дори не разпознават, че състоянието им се дължи на депресия, а отдават проблемите си на умора, на някакво житейско неблагополучие или на телесно неразположение. При тежките форми на депресия обаче, симптомите са интензивни и мъчителни и готовността на човек да се себеорганизира страда сериозно. Способността на човека, който страда от тежка депресия да работи и да се справя със задълженията си е сериозно увредена.

Рискове и загуби, свързани с депресивното състояние
По-голямата част от депресивните състояния не са тежки и не представляват особено тежко бреме за тези, които ги преживявят. Свидетелство за това е и фактът, че едва малка част от хората, които при психиатрична оценка биха получили диагнозата „депресивно разстройство”, търсят помощ по повод на своето състояние. Въпреки това, заболяването е свързано със сериозни рискове, а късното обръщане за помощ може да доведе до хронифициране на състоянието, както и до продължителни периоди, в които хората, страдащи от депресия, търпят загуба на доходи във връзка с понижената ефективност на работата си и разстройствата на паметта, концентрацията и вниманието; изложени са на риск от производствени аварии, отново в резултат на проблеми с вниманието; пропускат възможности за радост и лично развитие. Едно международно проучване, организирано от Световната Здравна Организация и Световната Банка [13], което оценява бремето, понасяно от човечеството от различни социално значими заболявания като измерва годините пълноценен човешки живот, изгубен по силата на болест, отчита, че към момента депресивното разстройство стои на второ място (след исхемичната болест на сърцето) сред всички телесни и психични болести по загубата на години пълноценен живот, която причинява. Очаква се, че до 2020г. тя ще достигне първо място сред всички познати болестни състояния в тази класация като икономическите загуби, които предизвиква, възлизат на милиарди.

Друг риск, свързан с депресивното разстройство след раждане (следродилна депресия) е резултат от влиянието, което депресията при майката оказва върху развитието и емоционалното благополучие на малкото дете [14], [15].

Централен риск при депресивните разстройства обаче остава рискът от самоубийство. Без лечение 10- 15% от хората, които страдат от депресивно разстройство правят опит за самоубийство. Много от хората, които правят опит за самоубийство са търсили медицинска или специализирана психично здравна помощ в рамките на 3 месеца преди опита. Въпреки това едва малка част от тях са получили адекватно лечение за депресията. Тези резултати повдигат въпроса доколко специалистите в системата на общата, а и на специализираната практика, разполагат с нужното време и подготовка да разпознаят симптомите на депресия или да оценят съществуващия в момента риск от самоубийство.

Риск от предприемане на сериозни стъпки по отношение на самоубийство имат всички хора с депресия, които имат суицидни идеи. По тази причина този риск не бива да се пренебрегва в нито един от случаите. Този риск обаче сериозно нараства, когато към неопределеното желание да сложи край на живота си или просто да заспи или изчезне, пациентът разкрива ясен и конкретен план за действие, избрал е начина, по който ще извърши самоубийството и се е осигурил необходимите за целта средства (например набавил си е медикаменти, ако планът е да изпие висока доза лекарства). При вече направен един опит за самоубийство, рискът се оценява като особено висок.

Съществува връзка между фактори като пола, възрастта, житейската ситуация на иднивида и риска от успешен опит за самоубийство. Въпреки че жените водят по отношение на мъжете по броя на опитите за съмоубийство в съотношение 3:1, успешните опити за самоубийство при мъжете са три пъти по-чести, в сравнение с тези при жените. По отношение на възрастта, рискът нараства с напредването на годините, като между шестдесет и седемдесет години достига своето плато. Семейното положение също оказва влияние върху честотата на самоубийствата, като тя е най-ниска за хората, които имат семейства, а честотата се увеличава значително при неженените, вдовците и разведените [16]. Сред данните от историята на пациентите с депресия и мисли за самоубийство, като особено рисков фактор се приема наличието на самоубийство в семейството на пациента и данните, че пациентът вече е правил опит да сложи край на живота си. Някои поведения на пациента могат да дадат основания на близките или клиницистите да мислят, че решението за самоубийство е взето и рискът то да бъде испълнено е особено висок. Сред тези поведения са внезпното успокояване на пациента, склонността да се разделя със значими за него вещи, раздавайки ги на близки и познати, изготвяне на завещание, провеждане на поредица от разговори с близките, които имат смисъла на прощаване.

В такива случаи от ключово значение е да се потърси психиатрична помощ с цел оценка на риска и в случай, че този риск е особено висок и не може да бъде удържан от пациента и неговото непосредствено обкръжение, да се предприемат мерки за настаняване на болнично лечение, като основна задача на това лечение е да предложи на пациента безопасна среда и възможност за съхрани живота си до преминаване на депресивното разстройство, когато ще може да преоцени сегашното отношение към живота си без влиянието на депресивният възглед за света.

Прогноза за развитието на депресивното разстройство
Съдбата на индивида с депресия и бързината и степента на възстановяване от депресивен епизод, зависи не само от типа на депресивното състояние и неговата тежест, но в решаваща степен от типа личност и от присъствието на допълнителна патология (коморбидност) [17]. При хора с тежки разстойства на личността депресивните състояния причиняват много повече поражения върху качеството на живота и социалното функциониране на индивида в сравнение с пораженията при хора със здрава или невротична структура на личността. Същото се отнася и в случаите, когато освен диагнозата „депресия”, пациентът страда и от друга психична болест. В тези случаи опасността от хронифициране на състоянието е по-висока, а лечението обикновено е по-трудно и продължително.

Лечение на депресивните състояния [18]
Лечението на депресията има забележително висока ефективност като проучванията сочат, че при подходящ лечебен план над 80% от депресивните епизоди преминават, а пациентите водят продуктивен и творчески живот. Основните методи, които се включват в терапевтичния план зависят от лечебните потребности на пациента и включват:

• Медикаментозно лечение.
• Психотерапия.
• Работа със средата (напр. семейна терапия).
• Психообучение.

В зависимост от потребностите на конкретния пациент може да се предложи един или повече от тези лечебни методи в различни съчетания, като обичайната среда на лечение е извънболнична. Настаняването на болнично лечение в случаи на депресивно разстройство може да се наложи при тежки състояния, които не се повлияват от лечение, след изчерпване на възможностите на извънболничното лечение. В този случай смисълът на болничния престой е да се осигури 24-часово наблюдение на пациента и да се подбере подходящ медикамент. В случаите на висок риск от самоубийство приемането на болнично лечение също се препоръчва с цел овладяване на риска.

Поведение на боледуване и търсене на помощ
Депресивното разстройство е толкова често разпространено, че може да се каже, че един от всеки десет души, които ще прочетат тази статия, най-вероятно ще разпознаят у себе си симптомите на депресия или поне ще се усъмнят, че някакво поведение, телесно страдание или промяна на настроението, което са забелязали в последните месеци може да е начало на депресивно разстройство. Други от читателите на този материал може да разпознаят чрез него симптоми на депресия у свои близки. Стои въпросът какво поведение трябва да възприемем в случай, че разпознаваме депресивно разстройство.

Първата стъпка, която може да се предприеме е консултация с личния лекар, при който сме регистрирани. В хода на своето обучение личните лекари преминават курс на обучение по психиатрия и могат да диагностицират най-класическите прояви на болестта. Въпреки това, поради липса на време в рамките на общата практика, личните лекари рядко разпознават депресията, когато тя е прикрита от телесни симптоми. Това е причината много пациенти да губят доста време и средства с изследвания на телесни показатели, които в края на краищата се оказват излишни и не разкриват отклонение от нормата на доброто здраве.

По тази причина е важно, ако имаме подозрение, че проблемите ни може да се дължат и на депресивно състояние, да насочим вниманието на лекаря в тази посока. В случай, че той не се чувства уверен в диагнозата, може да поиска консултация с психиатър и да насочи пациента с направление при специалист. Почти във всяка районна поликлиника в големите градове на страната има практикуващ психиатър. В малките населени места, където липсва специалист, трябва да се проучи къде се намира най-близкия психиатричен кабинет.

Често, особено при хора, чиито основни оплаквания са от телесно страдание, насочването към психиатър се възприема като начин да бъдат отпратени, като омаловажаване на това, което пациентът възприема като „истинското му страдание” и като безмълвен упрек от страна на лекаря, че симулират страданието си. Всъщност, страданието, дори когато в основата му стои психично разстройство е автентично и обикновено повечето лекари са наясно по този въпрос. По тази причина, дори когато смятате, че подобна консултация е излишна, добре е да последвате препоръката. Консултацията с психиатър ще изясни дали съществува депресивно състояние, което утежнява телесното и не позволява на обичайните методи за лечение да подействат напълно ефективно. Освен това, мнението и препоръката на психиатъра нямат задължителен характер и всеки пациент може да избере да не се съобрази с него или да поиска второ мнение от друг специалист, ако се съмнява във валидността на първото.

В случай, че депресивното състояние се отдава основно на емоционални проблеми, добре е да се направи консултация с професионалист в областта на психотерапията. Целта на тази консултация е да оцени доколко фактори, свързани с личността, миналата история или настоящите отношения, упражняват влияние за поддържане на депресивното състояние. В случай, че подобни фактори бъдат разпознати в хода на оценката, можете да прецените, в зависимост от идентифицираните проблеми към какъв вид лечение да се обърнете.

Разпознаването на депресивно състояние у близък човек ни изправя пред друг вид изпитания. Повечето хора не признават страданието от страх, че ще бъдат сметнати за „слаби”, „безхарактерни” или „безволеви”. Те смятат, че справянето с тъгата е въпрос единствено на това „да се стегнат” и се чувстват засрамени, че не успяват да постигнат това. Други хора се боят, че консултацията с психиатър или психотерапевт ги излага на риска да бъдат сметнати за „ненормални”. При такива обстоятелства е изключително трудно да се повдигне въпроса за затрудненията, които човек забелязва и още по-трудно да се спомене, че консултация с професионалист може да бъде от полза. Ако имате приятел или близък, който според Вас страда от депресия, изключително важно е първо да разберете как самият той определя състоянието си, дали някога му е минавало през ум, че може тъгата, липсата на енергия, безинициативността, която изпитва, да се дължи тъкмо на депресивно състояние. След като веднъж е отворена темата, тя става по-безопасна и дори в началото Вашето предложение да не срещне възторг, възможно е по-късно Вашият приятел сам да реши, че си струва да се погрижи за себе си.

Ако състоянието е сериозно и се боите, че има риск от самоубийство, става особено важно да се реагира по спешност. В тези случаи можете да се консултирате лично с психиатър и да обсъдите как по най-бърз и ефективен начин да осигурите помощ за Вашия близък. Всеки голям град в страната разполага със спешна психиатрична служба, която обслужва тъкмо хората с най-висок риск и Вие можете да се свържете със съответната служба във Вашия град.

Заключение
Депресивното разстройство е сред най-разпространените психични разстройства. За развитието му има както биологични, така и психологични и социални фактори. По отношение на всеки от тези фактори съществуват лечебни стратегии и терапията на депресивните разстройства се счита за изключително ефективна. Въпреки това лечението достига едва до малка част от случаите, като причините за това се коренят както в трудното разграничаване на депресивните състояния от обичайната житейска тъга и страдание, така и в ирационалните вярвания за природата на психичното здраве като за нещо, изцяло е подвластно на контрола на волята ни, а в също и в произтичащата от тези нагласи организация на психично-здравните грижи.

Поради широкото разпространение на депресивните състояния и липсата на реалистична възможност проблемите, свързани с депресията да бъдат обхванати единствено от специализираните служби за психично-здраве, познаването на феноменологията и протичането на депресивните разстройства вече е задача не само на професионалистите, а на всеки човек, който иска да се държи отговорно по отношение на собственото психично здраве и това на своите близки. Културата по въпросите на емоционалния живот изисква целенасочено усилие и инвестиция на време, но тя може да ни направи полезни както за нас самите, така и за нашите близки в момент, когато са нужни помощ и подкрепа.

Препоръчвани четива
http://www.sonoma.edu/users/d/daniels/objectrelations.html
http://www.columbia.edu/~rr322/Depressn.html
http://www.psychematters.com/papers/casement.htm
http://www.psychematters.com/papers/maizels.htm
http://www.psychology.sunysb.edu/attachment/online/attach_depend.pdf