Деинституционализацията - митове и реалности

 

Автор: Вилям  Попов
Гражданско сдружение “Психохроник”

 

Проблемът с обслужването на тежките психични случаи засяга големи общности както от пряко страдащи, така и от техни близки, приятели, колеги и дори цялото общество. Този проблем има отношение към равния достъп до здравно обслужване, бедността, скитничеството и бездомността. Неправилните управленски решения, несъобразени със специфичните условия, традиции и ресурсни възможности, са силен генератор на тези крайно нежелателни явления с тежки и труднопоправими социални последици. От средата на миналия век се смята за неприемливо от модерните демократични общества начинът за справяне с тези случаи чрез отделянето и затварянето им в отдалечени и откъснати от обществото стационари – психиатричните болници (ПБ). Неотменимото последствие от този начин на обслужване е социалното изключване и институционализацията или “институционалната психоза”, неравномерното териториално разпределение на стационарите и отдалечеността им от дома и затруднените връзки на близките с болния. Класическите психиатрични болници предлагат ограничен набор от услуги и философията им е основата върху модел на болестта с презумпцията за лечение. Стационарното лечение е много скъпо; нарушават се човешките права на болните и се затвърждава впечатлението у обществото за тях като друга категория хора. С развитието и демократизацията на обществата, постиженията в биологичните, психологичните и психосоциалните науки, промените в обществените нагласи спрямо психичната болест, промените в законодателството, в социалната политика и в системата на социални грижи пораждат необходимостта от коренна промяна в организацията, управлението и цялостната философия на дълговременното обслужване на хронично психично болните. Единственият начин, който модерните общества са измислили за справяне с този проблем, е т. нар. деинституционализация (ДИ) – трансформация на психиатричните болници до малък брой за кратковременно настаняване на остри случаи и изнасяне обслужването на болните в общността и семействата чрез развиване на мрежа от дневни центрове за психосоциална рехабилитация, “защитени жилища” с денонощно медико-социално обслужване и други.

 

1) ПРОБЛЕМЪТ “ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ” В СВЕТОВЕН МАЩАБ

През шейсетте години на миналия век възниква направлението “антипсихиатрия” (АП). Негов основополжник е френският философ Мишел Фуко със съчинението си “История на лудостта”, Париж, 1961. То се развива от философи, психолози, социолози и млади психиатри-психоаналитици. Фундаментът на това идейно течение е непризнаването и отхвърлянето на концепцията за психичната болест и на психиатрията като теория и практика и обясняването на психичната патология изключително със социални фактори. Основен дразнител на антипсихиатрите е шизофренията като се проповядва, че тя не е болест, а отклонение в поведенческата област на личността, разглеждана като реакция на причини извън организма. Границите на психичната норма се дефинират само въз основа на психосоциални, етични и правни критерии. Според антипсихиатрите не трябва да се мисли и споменава “болест”, а само “психично здраве” (като компромис “психично отклонение”); не трябва да се лекува болестта, а личността; лицата с психични отклонения, не трябва да се отделят в изолирани психиатрични стационари, които са отживелица от миналото и са ненужни – в тях незаслужено и насилствено се настаняват лицата с тежки и хронични психични отклонения, нарушават се техните права, подлагат се на принудително лечение и са “изкупителните жертви” на нетолерантността на обществото. То им слага стигма за цял живот, не ги приема в общността, не ги назначава на работа и т.н. Отклоненията могат да се преодолеят чрез психосоциална рехабилитация и пренасяне на засегнатите лица “в общността” чрез разкриване на дневни центрове, защитени жилища и други от този род. Тази тъй наречена деинституционализация води автоматично до ресоциализация и е панацеята за решаване на всички проблеми на лицата с тежки хронични психични отклонения и тяхното обгрижване, независимо от тежката им инвалидизация за цял живот. Фундаментална особеност на антипсихиатричното мислене е екстремизма, в налагане на собственото мнение. АП е романтично-утопично направление в психиатричната наука и практика, което припознава желаното за реално. За антипсихиатрите остава “скрита” истината, че психиатричните болници търпят сероизна метаморфоза и нямат нищо общо с приличащите на затвори стационари от минали времена. С развитието и демократизацията на обществата, постиженията в биологичните, психологичните и психосоциалните науки; промените в обществените нагласи спрямо психичната болест; промените в законодателството, в социалната политика и в системата на социални грижи, настъпва коренна промяна в организацията, управлението и цялостната философия на дълговременното обслужване на психохронично болните. В този смисъл прекаленият адреналин и революционност на антипсихиатрите са съвсем излишни и крайно вредни, тъй като те продължават да се борят срещу една виртуална реалност.

Със своята привидна хуманност АП се налага в модерните общества и така от средата на миналия век започва да се прилага т. нар. психиатрична реформа. СЗО със своята политика подкрепя, доразвива и узаконява принципите на ДИ. През 1970 г. е одобрена дългосрочна програма на Регионалното бюро на СЗО за Европа. Специално се подчертава, че основният ключ за реализация на ДИ е развитие на алтернативи на хоспитализацията. „В противоположност на централизираността и дистанцираността на психиатричната болница, помощта в общността се характеризира с предоставяне на всестранни и интегрирани грижи, достъпни за популацията там, където са необходими, т.е. на ниво общност и се осигурява тяхната непрекъснатост и координация.

Преди старта на ДИ и в процеса на нейната реализация са проведени многобройни наблюдения и експерименти. Част от тях са инициирани и финансирани от СЗО. Направена е и оценка на разходите при различните варианти на психично-здравна помощ. Изследвано е влиянието на динамиката и последователността (закриване на стационари и паралелно разкриване на психиатрични отделения и центрове) при провеждането на реформата. Дълбочинният анализ на публикуваните данни показва сериозна вътрешна противоречивост и нееднозначна интерпретация (понякога тенденциозно и манипулативно) – факт, показващ, че често прекомерните амбиции и радикално мислене водят единствено до мисленето “толкова по-зле за фактите”. Отчетени са редица положителни резултати, но всички изследователи за били принудени от фактите да признаят сериозни недостатъци и появата на нови проблеми от прибързаното прилагане на ДИ. Отчета се, че като цяло  разходите за психично здравни грижи в общността за едногодишен период съставляват 43% от едногодишния престой в стационар (публ. 1996 г.). От друга страна се посочва: с нарастването на относителния дял на хронично болните и инвалидизирани пациенти в екстрамуралните служби, разходите за извънболнични грижи за всеки отделен случай, и следователно средната стойност, нарастват. През 1982 г се отчита, че ПБ с 2000 и повече легла са изчезнали, а тези с повече от 1000 легла са намалели с повече от 50%; броят със среден размер е намалял незначително. Отделенията към общите болници са се увеличили с 50% както по абсолютен брой, така и по броя легла. Има съществена разлика между Северна и Южна Европа както между намаляване на леглата в ПБ, така и в разкриване на легла в общите болници. В Северна Европа е имало по-предпазлива нагласа спрямо дехоспитализацията и по-голяма заангажираност в успоредното развитие на нови служби. Често се наблюдава сред близките неудовлетвореност от психично-здравното обслужване, и по-специално от разположените в общността психиатрични служби. Чрез изследване нагласите на болничният персонала към грижите в общостта се установява, че той изразява явно нежелание да се премести в общността поради скептицизъм към грижите в общността, оплакване от липса на подготвеност за тези дейности и нежелание да загубят своите добри позиции в институцията. Вследствие на това, обслужването в общността често се осъществява без участието на психиатри. На състоялия се у нас на 7 февруари 2004 г. европейски семинар “Достойнство и здраве” психиатрите Preben Brand (Дания) и Paolo Realacci (Италия) изнесоха важни факти относно деинституционализацията: Д-р Brand – в  Дания тя беше приложена в своя “чист вид” без всякакви финансови ограничения. Резултатите: улиците се напълниха с такива хора; през 1992 г. разбрахме, че това не е добре; в жилищата в общността се получи отново социално изключване – болните нямаха други приятели освен социалния работник. Нашият модел е добър, но той не е решил проблема, а се появиха други проблеми. Д-р Realacci – стигнахме до заключението, че с настаняване в жилища проблемите не се решават; много проблеми възникнаха по управление на жилищата; пациентите остават повече от необходимото, за да бъдат “излекувани” и…отново се връщаме към началото; намаляването на институционалния синдром се затруднява. И все пак ние мислим, че това е пътят!

 

2) ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯТА В БЪЛГАРИЯ

През 2001 г. документално беше сложено началото на фундаментална реформа на психиатричната помощ у нас с последващо приемане на няколко законови и нормативни документа:

–        Национална програма за психическо здраве на гражданите на Република България 2001–2005 г. – утвърдена на 01 юни 2001 г. с Решение №399 на Министерски съвет.

–        Политика за психично здраве на Република България и Национален план за действие към нея за периода 2004–2012 г. – приета с Протокол №28 от Министерски съвет на 22 юли 2004 г.

–        Закон за здравето – приет от 39-то Народно събрание на 29 юли 2004 г. (в сила от 1 януаи 2005 г.) със специална глава за психично здраве (гл.V).

–        Медицински стандарт “Психиатрия” – утвърден от Министерство на здравеопаззването с Наредба №24 от 07 юли 2004 г.

2.1. Националната програма за психично-здравна реформа на Република България 2001 – 2005 година се състои от 10 раздела и целите са разделени на краткосрочни и дългосрочни. Предлаганата продължителност на реформата е 10 години, от които 2 години подготвителен период. Предвижда се разкриване на различни видове помощи в общността като заместители на досегашните психиатрични болници. Институционалната психиатрия има ограничена ефективност и изисква алтернативи. Израз на лошите обществени настроения към психично болните е критиката на обществото към институционалната психиатрия, че не е строга и допуска разстроени лица да нарушават живота на останалите. Тя се критикува и за това, че е прекалено нехуманна и вместо да помага, наказва засегнатите и отнема човешките им права. Смята се, че тези упреци имат много основания в България. Освен всичко друго, цената на стационарните услуги в психиатрията е несъразмерно висока в съпоставка с икономиката на страната. В същото време премахването на институциите без паралелно обезпечаване с алтернативна помощ крие рискове от изхвърляне на психично увредените лица на улицата.

Психичните болести изразходват неподозирано много обществени ресурси – през 1995 г. например от обществените щети , понесени от човечеството поради инвалидизира-не, 25% се падат на психични болести с прогноза нарастване до 50% през 2020 г. Здравно-икономическите анализи и направените изчисления показват, че общите загуби, причинени от шизофренията за една година са 34,5 млн. лв. за София и около 200 млн. лв. за страната. През 2000 г. в България е имало 11 специализирани болници с общо 3075 легла, 12 психодиспансера с1604 легла, 12 психиатрични отделения към общите болници с 593 легла и 9 психиатрични клиники и центрове с 896 легла. Средната за страната осигуреност с легла е 8,35/10 000 души с вариации от 2,2/10 000 за област София до 40,97/10 000 за обл. Ловеч.  През 2000 г. е имало общо 55 психиатрични кабинета. Нашето Гражданско сдружение “Психохроник” тогава изказа писмено становище, което съдържаше анализ на поставените цели (прекалено омбициозни, книжни, нереални), ресурсното обезпечение, управление на изпълнението, очаквани социални последици  и др. и на тази основа – прогноза за нейното окончателно изпълнение. Със становище тогава излезе и Българската психиатрична асоциация БПА и по-късно – одитен доклад на Сметната палата. Синтезирано фундаменталните проблеми и нерадостната равносметка от четиригодишните усилия по изпълнение на Националната програма изглеждат така:

  • силна недооценка на възможните вътрешни финансови, материални и човешки ресурси, които българската държава и общество са в състояние да отделят в този момент. От предвидените и без това крайно недостатъчни 400 х. лв. за първата година и по 1 млн. лв. за всяка следваща година реално бяха отпускани по 100 х. лв. за всяка година, изразходвани главно за проучвателни и организационни дейности. Така обречената още при раждането си „Национална програма за психично-здравна реформа на Република България 2001 – 2005 година” ниезбежно и неуправляемо се движеше към своя край на пълно “затихване”. Резултатът от .  Националната програма към края на 2004 г. се сведе до няколко “демонстрационни” проекта – от 8 през 2002 г. до 5 през 2003 г. и 4 – през 2004 г.!!
  • силно надценяване на предполагаемите външни източници на ресурси и спонсори, което е довело до силна външна зависимост както по отношение на възможностите за изпълнение на Програмата, така и до силна зависимост от външна воля и принудителен отказ от вътрешната специфика. Този начин на мислене и действие е довел неминуемо и принудително до критична точка, когато  желаното и вероятното се представят като действително;
  • едностранчиво и повърхностно разбиране на изискванията на Европа като еднотипна заповед за еднотипно изпълнение от всички членки и кандидат-членки, пренебрегване на основните принципи на Европейския Договор – на субсидиарността и фундаменталната роля и права на гражданите при законотворчеството, вземането на държавни решения, граждански контрол и т.н. (вж. прил.3 – Препоръка на СЕ за участие на гражданите …. REC(2000)5);

2.2. На фона на описаната ситуация, изненадващо за широката публика, през юли 2004 г. се появи “Национална политика за психично здраве на Република България 2004 – 2012 година” с подробно разписан План за действие. Този нов нормативен документ със стратегически характер предизвиква много въпроси, неясноти и подозрения във връзка с неизтеклия още срок на изпълнение на Националната програма, като например:  има ли някаква връзка между Политиката и Национална програма – Политиката продължение ли е на Програмата или няма никаква връзка ?; ако Политиката е продължение на Програмата: какво продължава тя след като Програмата не е завършена, не са оценени резултатите от нейното изпълнение, управление, постигнатите цели, ресурсна осигуреност и т.н. и не са изработени на тази основа препоръки за следващите действия?; ако Политиката не е продължение на Програмата: какви са коренните различия между двата стратегически документа ?; кое налага аварийното приемане на Политиката и установяването по този начин на факта на наличие на две паралелни стратегии в едно и също време (равно най-малко на 1,5 години!); от кога се изработва Националната политика, кои са нейните автори и вносители, в продължение на колко време тя е обсъждана в общественото пространство ?; кое е наложило всички процедури по Политиката – от съчиняването до приемането – да се реализират в пълна конспиративност и непрозрачност за гражданите – единственият неин обект и в същото време – главен източник на ресурси за нейната реализация?

ОСНОВЕН ОБЕКТ на Политиката са хората с тежка психична болест поради предизвикателствата, поставяни от тези заболявания пред пациентите, близките и обществото като цяло.

ПРИНЦИПИТЕ на психично-здравната политика са:

Обслужване в общността. Деинституционализация. Новите здравни технологии създават възможност за психично-здравни грижи, които не се базират на изолация на психично болните с хронична тежка психична болест, а позволяват тяхното участие в естествените човешки общности. Това ще се осъществява чрез разкриване на дневни центрове за психосоциална рехабилитация, защитени жилища за хора с психични разстройства, остри психиатрични отделения към многопрофилни болници.

Човешки права. Основен принцип при провеждането на психично-здравна политика е спазването на човешките права на потребителите на психиатрични услуги. Съблюдаването на човешките права на психично болните ще става при отчитането на баланса между правата на пациентите и защитата на интересите на обществото.

Качество на услугите. Качеството на услугите се гарантира чрез разработване на правила, клинични препоръки, процедури и критерии за оценка, представляващи алгоритми за психично-здравни услуги. Всичко това е необходимо, за да се осигури непрекъснатост и комплексност на процеса на психиатрично обслужване.

Интеграция на потребителите в лечебно-рехабилитационния процес. Формиране на потребителски неформални групи. Тя е осъществима чрез създаване на възможности за тяхното участие в планирането и провеждането на превантивни и рехабилтационни дейности, както и в собствения им терапевтичен план. Необходимо е участието на пациентите в управлението на заведенията за психиатрични услуги да бъде насърчавано и да се подкрепят инициативи за създаване на неформални групи от потребители и заинтересовани лица, свързани с тяхното лечение и обгрижване.

Интегрален подход. …Психиатричните услуги ще бъдат предлагани комплексно, като психиатричната болест ще се разглежда като проблем на индивида и неговата общност. За целта ще бъдат мобилизирани общите и специализирани медицински ресурси в общността. Екипите за психично-здравни услуги ще бъдат изграждани на мултидисциплинарен принцип чрез въвличане на немедицински и парамедицински специалисти.

Политика, основана на доказателства. Разполагането на психично-здравни служби в общността ще се основава на системно проучване на психично-здравното състояние на населението. Профилът на психично-здравната система ще се определя от идентифицираните потребности на страдащите от психични разстройства, при предоставяне на възможности за избор на такива услуги.

Промоция и превенция. …Ключов момент тук е разработването на програми и създаването на съответни служби за ранно откриване и интервенция не само на тежките, но и на разпространените психични разстройства. По този начин ще се намали тежката болестност и инвалидизация от психични болести, преждевременната смъртност сред хората с психична болест, както и годините живот, преживени в инвалидност.

Борба със стигмата и дискриминацията. Психиатричната стигма в България е силна, неосъзната и има икономически последици. Психично болните са социално дискриминирани. Прието е да се смята, че единствено болните са виновни за нещастието си и не бива да очакват от обществото да споделя бремето им.

ЗАДАЧИТЕ НА ПОЛИТИКАТА ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ са представени в два времеви хоризонта: в дългосрочен план и в краткосрочен план. За целите на представения по-долу анализ, тук ще споменем само тези задачи, имащи отношение към разисквания проблем за дългосрочно обслужване на лицата с тежки хронични психични разстройства:

В дългосрочен план:

–        Да ангажира политическите сили в страната с проблемите на психично болните и да убеди обществото за нуждата от промяна.

–        Да привлече специалисти от различни области в процеса на провеждане на реформата.

–        Да осигури устойчиво управление на реформата чрез въвеждане на интерсекторното сътрудничество на всички нива.

В краткосрочен план:

–        Да оцени съществуващите дейности в областта на психичното здраве на територията на страната.

–        Да изгради организационната база, процедурите и наредбите за предоставяне на модерни психично-здравни грижи.

–        Да разработи и приеме нормативната уредба  за правата на психиатричните пациенти като част от бъдещата харта за правата на пациента.

Изминаващите вече седем години от старта на Политиката показват, че не са анализирани резултатите и поуките от изпълнението на Програмата и препоръките на гражданските, професионалните и държавни организации и всички грешки от Програмата се повтарят 1:1. През 2006 г. като член на Националния съвет за психично здраве към МЗ познавам в подробности и документално старта и “мителшпила” от изпълнението на Политиката за психично здраве 2004-2012 г. Дефектите на Политиката и Плана за изпълнението й са от фундаментален характер и предопределят невъзможността за нейната реализация и се свеждат до:

  • ресурсна неосигуреност;
  • липса на стратегия и орган на управление – изпълняват се главно админстративни действия, отчитани с писмена кореспонденция между различните институции;
  • пълно изолиране на гражданите (близките на нуждаещите се от медико-социални услуги). В случаите, когато е правен опит за това, от МЗ са определяни неправилни и некомпетентни принципи за гражданско представителство, без отчитане спецификата на гражданските образувания;
  • не се спазва нито един от заложените в Политиката много добри принципи (отбелязани по-горе с подчертаване);
  • и най-важно – продължава с неотслабваща интензивност изхвърлянето на тежките хронични случаи (с определението “излекуван”) без осигуряване на продължаващо съпровождащо подпомагане на обслужването в семейството и без разкриване на съответния брой места в “общността”. Никой от отговорните институции вече не си спомня за действащия Медицински станадарт “Психиатрия”! И на всичко отгоре не се разкриват нови места в специализираните домове за хора с психични растройства. Този процес съм проследил чрез изискване на информация от МТСП по Закона за достъп до обществена информация. Като приложения представям копия от два Заявления за достъп до обществена информация от 2006 г. и 2010 г. и получената информация от МТСП. Тук представям само динамиката на чакащите за приемане в специализираните домове за периода 2003 – 2009 г. вкл. с натрупване: 2003 – 6 лица; 2004 – 100 лица;  2005 – 425 лица; 2006 – 590 лица; 2007 – 713 лица; 2008 – 800 лица; 2009 – 900 лица. Тези числа по категоричен начин илюстрират описания по-горе процес но прехвърляне тежестта за обслужване на тежките психични случаи от държавата върху гражданите и лишаване на нуждаещите се от здравеопазване и социални грижи!

2.3. Паралелно с разработването и приемането на нормативната уредба, с увеличаваща се интензивност се извършват редица практически действия в името на психиатричната реформа: разкриване на няколко дневни центрове, “защитено кафе” и др. под., оказали се неустойчиви проекти поради липса на финансиране, изникнаха редица фондации и временно финансирани неправителствени образувания;  разработване на редица проекти, финансирани и подпомагани от европейски източници: Туининг проект съвместно между България и Финландия “Подпомагане прехода от институционализирана психично-здравна помощ към модел на психиатрия в общността” – ФАР ТУИНИНГ 2004, Договор BG/2004/IB*SO/02. Туининг проектът завърши с плана за действие, проект “Психично здраве”, финансиран полинията на фонд за сътрудничество в юго-източна Европа и др.;  масирана пропаганда по всички медии и по всички възможни начини САМО от представители на антипсихиатричното мислене, представяни анонимно като “специалисти” и “експерти”, представящи само едната страна на проблема, и то неправилно.

2.4. Синтезирано и компетентно състоянието и плановете за развитие на психиатричната помощ (и по-специално на дълговременното обслужване на тежките психиатрични случаи) в Столична община са изложени подробно в Общинската стратегия за психично здраве “РАЗВИТИЕ И ПОДОБРЯВАНЕ НА ПСИХИЧНО – ЗДРАВНИТЕ УСЛУГИ В СТОЛИЧНА ОБЩИНА”. Разработването на стратегията е съобразено и със задачите, формулирани в „Насоки за развитие на психично-здравните грижи в общността”, разработени през 2006 г. от български и финландски експерти в рамките на Туининг проекта “Подпомагане на прехода от институционализирани психично-здравни грижи към модел на психиатрия в общността в България”. Като дигноза на състоянието на обсъжданата система в национален мащаб могат да послужат одновните констатации в Стратегията на Столична община:

–        Понастоящем планирането и управлението на медицинските и социални услуги за гражданите на София с тежки психични разстройства е разпръснато между няколко институции: Регионален център по здравеопазване (МЗ); Регионална дирекция „Социално подпомагане”, Агенция за социално  подпомагане при МТСП; дирекции „Социални дейности” и „Здравеопазване” към столична община. Оперативната координация между институциите, ангажирани с планирането и управлението на психично-здравната помощ не е достатъчна.

–        Институционалните традиции на столичните психиатрични и социални заведения не са допускали населението на София до проблемите на гражданите и семействата с тежки психични разстройства. Става ясно, че ако психиатрията в общността не се радва на подкрепа и разбиране от жителите на града, въвеждането на новите услуги няма шанс за успех.

–        Същевременно, довеждането на психично-здравни услуги в домовете и кварталите изисква оценка на психично-здравната сцена в града от гледна точка на възможностите да се поемат новостите. Сега съществуващите служби не могат да вземат на въоръжение новите програми без сериозна реорганизация и преподготовка на кадрите. Тези задачи са свързани с много време, средства, добро планиране и взаимодействие.

–        Сега няма удовлетворителна интегрираност и съгласуваност между държавните и общинските служби, както вътре в системите на здравеопазването и социалното подпомагане, така и между тях и останалите, които са частни, университетски, ведомствени и други. Липсата на нормативна регламентация, както и договорни отношения са сред основните причини за това. Не съществуват споразумения за взаимно изгодно сътрудничество между общината и държавните психиатрични болници  и клиники на територията на общината. На практика липсват официално регламентирани хоризонтални връзки на централно и регионално ниво между службите, свързани с предоставянето на  психично-здравна помощ. Там, където има такива връзки, те се градят не на междуинституционални споразумения и протоколи за взаимодействие, а предимно на базата на лични контакти;

–        Промените в системата на психичното здраве през последните години не се развиват в резултат на планирани интервенции, а до голяма степен са хаотични. Те не са насочени към промяна и развитие на психиатрията сред общността;

–        През периода 2001-2005 г. не са настъпили структурни промени в системата на стационарната психиатрична помощ: няма разкрити остри психиатрични легла в отделения към многопрофилните болници; има тенденция за съкращаване броя на леглата в съществуващите отделения към многопрофилните университетски болници. Разкриването на структури в тях за лечение в общността не се припознава като насока на развитие на болничната психиатрия в града;

–        НЗОК  свежда психиатрията в общността до провеждане на амбулаторни психиатрични консултации като прави най-малко две напълно грешни допускания по въпроса за тежките психични разстройства. Първото от тях е, че домашните лекари могат да водят медикаментозното поддържащо лечение на тези случаи без съдействието на мултидисциплинарен екип. Второто е, че лицата с тежки психични разстройства обичат да ходят на лекар за своите налудности и халюцинации толкова много, че с готовност проседяват  часове в чакалните. Истината е, че спечелването на съдействието на болните с тежки психични разстройства в провеждането на тяхното лечение изисква десетки часове терапевтично общуване, което се усвоява след многогодишна  специализация (засега възможна само в чужбина). Пренебрегването на тази истина води до закономерен провал на програмите за поддържащо лечение и многократното им оскъпяване. Националният стандарти “Психиатрия” не отчита, че психиатрията в общността въвежда услуги, които никога преди това не са предоставяни на българските граждани и рисуват картината на психиатричната сцена на страната без спектъра от услуги в общността, които тази стратегия иска да въведе.

–        Финансирането на психиатричните стационари (болници и диспансери) не е обвързано с анализ на индикатори за интензивност и качество на диагностично-лечебния процес. Следва да бъде пряко обвързано с такива и да се въведе съответна методика;

–        ЦБМП (Център за бърза медицинска помощ) в София не реагира на повиквания за психиатрични случаи поради наивното разбиране, че мобилното звено към Областния психиатричен диспансер е създадено за да облекчи дейността на бърза помощ. Това е една от много злощастни последици от институционалното мислене, довело до отделянето на психиатрията от медицината, започнало преди много години в града;

–        Липсва единна, интегрирана система за събиране, обработване и публикуване на данни, свързани с дейността на психиатричните служби на регионално ниво. Националният център по здравна информация не разпознава това като свой приоритет и не предоставя системно данни за ползване от мениджърите в областта на психичното здраве на местно ниво;

На основа на представената информация за състоянието на психиатричната помощ в Столична община може да се каже следното:

  • в град София около 6000 души страдат от шизофрения – основния представител на групата тежки психични случаи. В рамките на общината има сумарно около 430 легла (по данни от 2008 г.) за стационарно обслужване на психично болни (250 – ДПБ “Св. Иван Рилски”, Курило, които не са диференцирани по профил за активно лечение, за долекуване и за продължително лечение, за рехабилитация и др.; 69 легла в Психиатрична клииа на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Александровска”; 105 легла в четирите клиники на Специализирана болница за активно лечение по неврология и психиатрия “Св. Наум”; Вв Градски диспансер за психични заболявания – 2 отделения за стационарна психиатрична помощ; неизвестен брой в частни и ведомствени служби). Съгласно закона в тези заведения се приемат и случаи от цялата страна. За случаи в ремисия са разкрити два Дневни центрове за рехабилитация на лица с тежки психични увреждания – в сградата на Градски психодиспансер и в кв. Слатина.
  • На територията на СО няма домове за възрастни хора с тежки психични разстройства. Разкриването на поне един такъв дом е крайно наложително, тъй като има много голям брой случаи на възрастни без дом или без близки, които са фактически обречени.
  • В СО липсва разбиране за широко гражданско участие при обсъждането и вземане на решения по въпросите на здравеопазването на всички нива и етапи – основно задължение на управляващите в демократичните страни, прокламирано в специална Препоръка на СЕ (REC (2000)5). Една от причините за затрудненията при реализиране на програмата за психично здраве на общинско ниво, е липсата на ефективен граждански контрол от страна на представители на заинтересовани групи. Към Столичната община не функционира Обществен съвет за социална политика (по смисъла на Глава пета от Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане).
  • В СО липсва разработки и финансово осигурени планове за непрекъснатост и комплексност на грижите – мултидисциплинарни екипи; координатор на грижите – водещ на случая; създаване на система от служби за хората със сериозна психична болест и тежка социална дисфункция, чрез която да се осигури континуитет на грижите и социалното им включване и да се гарантира собствената им и на обществото безопасност.
  • Центърът за спешна психиатрична помощ с Градския психодиспансер – София е важно звено в системата за обслужване на тежките хронични психични случаи при нужда от кризисна интервенция. Неговото състояние и ефективността му будят силна тревога и то е лишено от възможността да оказва изключително важната задача за помощ в общността при кризисни ситуации. Центърът не разполага с необходимия брой медицински и помощен персонал (финансови проблеми), не разполага с необходимия брой и модерни траспортни средства (линейки). Особено тревожно е, че неговата дейност и категорична намеса съвместно с органите на полицията е силно затруднена и фактически стопирана от безумните законови изисквания в ЗЗ, глава 5 – психично здраве и страхът от критики на правозащитни организации и страхът от необходимата в такива случаи намеса на правоохранителните органи. Абсурдните по своя размер и мотиви затруднения за бърз достъп до услугите на службите за намеса в кризисни ситуации е, може би, най-нехуманният и безотговорен акт на всички държавни власти, промяната на който е спешно необходима. Пренебрегването на този проблем в името на общи и неясни цели е равносилно на геноцид върху една определена група граждани от около 350 х. души.

2.5. Това е фактически реалната картина, погледната от страна на пряко засегнатите граждани. Тежкото състояние на системата за медико-социално обслужване на тежките психични случаи е резултат от поредица некомпетентни и неправилни действия на управляващите в продължение на много години. Под претекст за “изпълнение на изискване на Европейския съюз и на Политиката за психично здраве на гражданите на РБ 2004-2012 г.” се форсира процесът на тотална деинституционализация чрез масовото изхвърляне и оставяне без медико-социално обслужване на пациенти във видимо недобро и прогнозируемо бързо влошаване на здравословното състояние. Прибързаното и масово изписване на тежки хронични случаи от психиатричните болници “в добро състояние след проведено лечение” не се извършва в интерес на болните и близките около тях и представлява антиконституционен отказ на държавата от здравни грижи за най-нуждаещите се и беззащитни граждани.Така се увеличава броят на бездомните скитници, оставени без лечение хроници и зачестяване на тежките престъпления, извършени от тях. Разбира се те не са виновни; по-лошото е, че не се търси наказателна отговорност по цялата верига от тези, които оставят “свободни” тежките хронични случаи и от тези, които съчиниха безумни за нашата страна, в настоящото й състояние, текстове в Закона за здравето – глава 5. На такива потресаващи случаи лично съм бил свидетел многократно. Моите наблюдения говорят, че към такива действия държавните психиатрични болници биват заставяни и окуражавани от МЗ, някои правозащитни организации и безбройните делегации на Европа. Основната причина за описаната ситуация се крие от една страна в това, че все още “психиатричните служби в общността” са една мечта в начална фаза на реализация – разкриване на няколко  защитени жилища като “демонстрационни проекти” вместо необходимите поне 7 000!!. Авторите на различните планове и концепции за ДИ упорито продължават да работят с виртуални величини и мечти и да не разбират, че никаква реформа не може да бъде проведена без ресурсна осигуреност. ДИ в нейната радикална форма– ТДИ е за богати страни, които могат да си разрешат лукса да експериментират всякакви идеи. Широката общественост, благодарение на голям брой публикации като споменатите по-горе, дори не подозира, че в момента се води война между заведенията за спешна и дълговременна психиатрична помощ и близките на тежко психично болните, в която е налице пълна подмяна на целите на общественото здравеопазване. Оставям настрана факта, че при лечение в къщи НЗОК плаща изцяло само няколко скъпоструващи медикамента. Вместо осигуряване на равностойни качествени медико-социални услуги на гражданите, медицинските и социални държавни институции са впрегнали всички сили за “незабележимо” прехвърляне върху тях  на  нови и нови тежести посредством наглед безобидна, но крайно жестока по свята същност операция “стесняване на входа и разширяване на изхода” (пазена в тайна от гражданството) на психиатричните стационари и специални домове. Такава ситуация е идеална корупционна среда: от една страна гражданите биват поставяни на колене чрез стоварването върху тях на непоносима тежест и докарването им до състояние да са готови на всичко и да бъдат лесно рекетирани, обиждани и унижавани. Под всичко казано се подписвам най-дебело, защото и лично съм го преживял, и многократно видял.

В основата на част от посочените дефекти стои неразбирането от едни и нежеланието от други да признаят редица строго специфични особености на тежките психични разстройства. Към тези разстройства понятието „лечение” не може да се отнесе в популярното си значение на „излекуване”. Те съпровождат засегнатия индивид практически цял живот, инвалидизират го дълбоко и трайно, и постепенно, и неизбежно водят до деградация на личността. Това, което обществото и близките могат да направят е да приучават и подпомагат страдащите от тези тежки разстройства да живеят и компенсират проблемите и обществото да ги приема като равностойни на всички други, а за най-тежките и перманентно протичащи случаи да осигурява дълговременно обслужване в заведения за медико-социални грижи. При тях връзката необходимост от лечение ® търсене на помощ е „обърната”: колкото повече се влошава състоянието (и се повишава необходимостта от лечение), толкова повече болният избягва търсенето на помощ и приемането на лекарства. Така се изпада в познатия на всички психиатри и особено на всички близки на тежко психично болни неустойчив цикличен режим: хоспитализация ® изписване ® рехоспитализация. В световната практика от тук произлиза термина “психиатрия на въртящите се врати”, която аз наричам “иди си – ела си” Тази порочна верига е мястото, където се генерират „опасните луди” за обществото – психично болни със занемарено лечение. Основната дилема тук е „доброволност-насилие” при предоставяне на психиатрична помощ. Моят личен опит и неформални комуникации с близки на тежко болни (шизофреници) показва, че най-често този модел на мислене не се потвърждава в реалността! Другата жестока истина се отнася до разпространеното вече масово мнение, че близките не искат болните в дома си и затова ги изпращат в лудница, че това става много лесно – веднага след като бъдат уведомени съответните органи за това, че близките затварят болните в лудница, за да им вземат имотите и т.н., и т.н.! За най-голямо съжаление, особено на близките, не те не ги желаят, а болните не са в състояние да живеят в къщи.

За съжаление, реалните резултати от 60-годишния световен опит по реализиране на ДИ (с някои нюанси в различни страни) не потвърждават предварителните очаквания и изключителен оптимизъм. Основните проблеми и неблагоприятни резултати от некомпетентното управление на процеса на ДИ в световен аспект бяха посочени по-горе. Вместо да се поучат от този вече натрупан и много полезен опит, българските иституции по управление на здравеопазването се хвърлиха да прилагат 1:1 този чужд опит и да реализират модерната днес “деинституционализация”. Странно е, че единственият категоричен резултат от нейното прилагане у нас до сега е непрекъснато ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ДЪРЖАВАТА от грижата за дълговременно обслужване на тежките психични хронични случаи и ПРЕХВЪРЛЯНЕ НА ВСЕ ПО–ГОЛЯМА ТЕЖЕСТ ВЪРХУ ГРАЖДАНИТЕ (близките). Вместо пропорционално, справедливо и правилно натоварване на всички пластове на социалната пирамида се постигна прехвърляне на все по-голяма част от общия товар върху най-долния слой – гражданите. С това се наруши общия баланс и устойчивост на обществената конструкция. Това е фундаменталната причина, поради която не само, че системата не е придвижена от “лошо” към “по-добро” състояние, а напротив – от “лошо” тя е докарана в “по-лошо” състояние

Дълбочинният системологичен анализ на ДИ като процес показва много важни особености, които са убягнали от всички теоретици, изследователи, апологети и противници на Тоталната деинституционализация и най-важното – от всички държавни (централни и местни) органи, ангажирани пряко с реализацията и управлението на ДИ:

  • това е система, състояща се от две подсистеми – едната, която генерира случаи, а другата ги обслужва, “обработва”. Генериращата система е от типа на тъй нар. “активни системи” – системи, които не функционират на простия рефлекторен принцип “вход-изход” и в този смисъл са силно непредсказуеми;
  • понятието “общност”, съдържащо се в определението на ДИ е дефинирано на толкова общо, категориално, ниво, че в него са заличени и не се виждат много важни подробности, непознаването на които е фатално за управлението на процеса при реализацията на ДИ. Под “общност” явно идеолозите на ТДИ разбират хомогенна съвокупност от човешки същества, разположена в една “точка”. В действителност “общността” е многомерен обект, характеризиращ се с голям брой параметри (величини): нехомогенност (по здравен статус, по социално положение, възраст и мн. др.), разположение на голямо пространство (територията на страната), неравномерно разпределение в пространството и др. Епидермалното определение на “общност” е една от фундаменталните причини идеята за тотална деинституционализация (ТДИ) да е генетично обречена по рождение. Съобразено с прокламираната цел на ДИ (прехвърляне на психиатричното обслужване в “общността” и близо до своите близки) би трябвало да бъдат открити служби във всяко населено място (ако това не е така, то не е изпълнено условието за “близост”). Дори да приемем, че под “общност” ще разбираме една община, то отправният брой на тези служби е 164. Но общините са с много различен брой жители и много различна територия и тогава нека приемем, че минимум в 5 “териториални точки” трябва да има интрамурална служба; тогава отправният брой нараства на 840. От друга страна всяка служба трябва да обслужва определен брой жители. Техният приблизителен брой се изчислява на основата на средния показател на заболеваемост от шизофрения – 1%; нека приемем, че най-тежките случаи (нуждаещи се от обслужване в служби от рода “защитено жилище” ЗЖ) са 0,5% от населението и нека приемем, че средният брой обслужвани в едно ЗЖ е пет души. Тогава едно защитено жилище би трябвало да обслужва около 1000 души население, т.е. в град от 10 х.ж. би трябвало да се разкрият поне 10 ЗЖ; в град от 50 х.ж. – 50 ЗЖ, а град с 1,5 млн. жители – 1500 ЗЖ !! В България има постоянно около 70 000 случая на шиэофрения – половината от тях (нуждаещи се от дълговременно медико-социално обслужване) са 35000 и за да бъдат те обслужвани в “общността” са необходими поне 7000 ЗЖ!! Но дори и при този брой на необходими ЗЖ не се удовлетворява второто условие на ДИ – блозост до семейството! Проявявайки максимална отстъпчивост нека приемем, че минималният брой необходими ЗЖ е 1000! Явно това съображение не е взето предвид при лансиране на идеята за ДИ и от там въобще не са пресметнати необходимите финансови, материални и човешки ресурси за реализация на такава широкообхватна задача, доближаваща се до мащабите на цяла военна кампания. Не говорим за необходимия брой и квалификация на щаба за управление на тази кампания!
  • неотчитането на териториалното разположение на т.нар. “общност” води до недопустимо несъответствие на предвидените ресурси за реализация на ДИ и категорично неверните прогнозни изчисления, че моделът на “психиатрия в общността” е по-евтин от институционалния модел. Всеки средноинтелигентен гражданин знае, че най-икономичният вариант за обслужване (и управление!) на Х обекта е, когато те са концентрирани в една “точка”, т.е. са разположени максимално близко (в едно помещение, в един район). При децентрализация (каквато е фактически същността на ДИ) на тези същите обекти се повишава стойността на тяхното обслужване – поява на разстояния между тях, мелтиплициране на сгради, обслужващ персонал, оборудване, енергия и вс. др. тъй нар. постоянни разходи. Увеличението на цената е в права зависимост (линейна или нелинейна) от степента на децентрализация – по брой децентрализирани единици и отдалеченост. От анализа е ясно, че моделът на психиатрия в общността не може да има по-ниска цена от институционалния модел психиатрия.
  • ДИ всъщност е единство на два процеса – разкриване на служби в общността и последователно закриване на екстрамуралните служби. И двата процеса са изключително сложни, изискват висока компетнтност от управляващите органи, много ресурси и по този начин засягат пряко или косвено цялата популация.
  • Всеки от двата процеса се характеризира със собствена “скорост” на реализация и от това следва, че най-важното изискване към управлението на ДИ е съгласу-ването на двете скорости. С оглед избягване на неприятни и непоносими последствия за гражданите е необходимо да се спазва условието: разкриване на нови места в общността да предхожда (по време и брой) закриването на места в институциите! А скоростта на разкриване на служби в общността се определя от наличните ресурси!
  • Важно условие за успешното провеждане на ДИ е категоричното включване на гражданите при планирането, законотворчеството и управлението на процеса – важно изискване в унисон с европейското мислене и директиви (директива R(2000)5 на СЕ) при всички етапи и нива на управление. Освен всичко, по този начин се постига по-добро и дружелюбно възприемане на реформата от обществото и потребителите и защита на обществените интереси пред корпоративните. Гражданското участие ще стимулира и появата на разнообразие на предлаганите нови услуги и демократичен избор измежду тях.

КАКВО ДА СЕ ПРАВИ? Или по-точно КАКВО Е ВЪЗМОЖНО ДА СЕ НАПРАВИ?

1. Преди всичко спешно трябва да се преформулира целта на реформата в психиатрията от “тотална деинституционализация” на “подобряване дълговременното обслужване на засегнатите от тежки психични увреждания при наличие на силно ограничени обществени ресурси”.

2. Един възможен модел, наречен от нас “Отворена психиатрия” и експериментиран в продължение на три години, за използване на съществуващите 11 ДПБ (а не тяхното “закриване”) в периода на реализация на нова цел за реформа на системата за медико-социално обслужване на тежките хронични психични случаи е трансформиране  на Психиатричните болници в Психиатрични центрове за услуги като алтернатива за избор от пациентите и техните близки сред конкуриращите се предложения в даден район. По отношение на помещения и пространства специализираните болници са по-добре осигурени и могат да отговорят по-добре на специфичните потребности; те могат да консумират и разпределят по-удачно оскъдните финансови ресурси, което се дължи на размера и автономността им, отговарящи на особеностите на психиатрията и на психично болните. Крайната цел е рязко подобряване на условията, отваряне и социализация на заведението; доближаване на обществото (в пряк и преносен смисъл) до стационара; взаимна защита на правата и интересите на болните, техните близки, болничния персонал; осигуряване на дружелюбна и демократична среда за потребителите чрез възможност за избор между няколко алтернативи за дългосрочно стационарно обслужване на психохрониците

3. Мобилизиране на гражданската активност и самоорганизация и превръщането на гражданите (като пациенти, техни близки и всички съпричастни) от пасивни консуматори в активни съучастници при организирането и реализацията на социалните дейности в трансформиращите се болници и възможна ресоциализация на прехвърлените случаи за обслужване в общността за които това е възможно.

4. Максимално възможно ускоряване развитието на медико-социалните услуги в общността, т.е. максимално възможна “деинституционализация” на наличните социални служби.

5. Максимално бързо въвеждане на нов тип управление на процеса на прехвърляне на дълговременното обслужване от институциите в общността чрез спешно сформиране на граждански съвети (може да се нарекат “настоятелства”) с участие на експерти (психиатри), граждани (близки на болните и с изявена гражданска позиция и активност) и здравни мениджъри. Съветите ще вземат решения за точните лица, които са подходящи за прехвърляне в общността – както в зависимост от тяхното здравно състояние, така и от осигуреността от медико-социално обслужване в общността като продължаващо обслужване и стриктно спазване на медицинския стандарт “Психиатрия” чрез “водене на случай” и др.

7. Промяна на някой текстове от Глава 5 на ЗЗ с оглед улесняване спешната помощ при кризисни ситуации без некомпетентно и маниакално раздуване на проблема “чавешки права”.

8. Провеждане на информационна кампания (съобразно ресурсните възможности)

9. Спешно осигуряване на възможности за използване на европейските фондове за подобряване на психиатричната помощ в България.

Един отговор

03.04.2012 г.

Много подробна информация, но щях да съм щастлива да разбера към кого да се обърна за информация, как да помогна не само на мой близък, но и на други болни ХОРА лекувани в диспансера на бул. Сливница 309. Хора пиша с главни букви защото това са хора, индивиди с бреме непосилно за носене от самите тях и вместо помощ, получават допълнителен стрес от единственото „внимание“ за не човек, не животно, а… нямам думи да го опиша.

Аз работя като продавач-консултант, срещам различни хора с намалена заплата и увеличено работно време. Въпреки натоварването и умората си върша работата, защото, както има една дума „хванала съм се на хорото“, никой не ме насилва. Малко се отклоних, защото смятам, че ако са ниски заплатите (не си го обяснявам по друг начин) и това е причина персонала в това заведение да не се интересува от човешкото право на всеки пациент. То аз не ги оправдавам и бих искала да си поемат отговорност за неизвършена работа. Как тези хора взимат заплати, на какво основание!

Оставете коментар


* Името, Имейла и Коментар са задължителни
*

Spam Protection by WP-SpamFree Plugin

Spam protection by WP Captcha-Free

Поддръжа се от Студио Кипо