(The Borderline Personality) 

Anne O. Freed*

Широкото  разпространение  напоследък  на  книги,  статии  и  семинари,  посветени  на въпросите на граничната и нарцистичната личност показва, че всички ние, работещи в полето на грижите за психичното здраве се мъчим да разберем ядосаните, депресирани, изискващи и объркващи клиенти, които постоянно ни хвърлят предизвикателство. Beatrice Reiner е наблюдавала, че депресията е най-разпространеният емоционален проблем, с който  се  сблъскваме.  Пак  тя  посочва,  че  повечето  хора,  с  които  психиатрите  (и социалните  работници)  се  срещат,  имат  разстройства  на  характера  и  че  “повечето пациенти изглеждат на моменти откъснати от реалността и са описвани като “гранични личности”.

Социалните работници винаги са се стремили да разберат какво предизвиква гнева, яда, отхвърлянето, амбивалентността, взезапните изисквания, страха от близост, в съчетание с настояването на зависимостта, характеризиращи тези клиенти. Сега, когато те вече са определени  като  “гранични”,  социалните  работници  се  питат  на  какво  се  дължи поведението на тези хора?  Каква е етиологията на разстройството? Какви са движещите му сили? Как човек трябва да работи с тези клиенти? Каква е прогнозата на болестта им?

Литературата в момента използва нов език, придава нови значения на стари и познати понятия като нарцисизъм, псевдоневроза, огледално отразяващ преност, отношения с обектите, репрезентации на Аз-обектите, интроекти, сепарация-индивидуация, повторно сближаване, цели и частични обекти, преходни обекти и феномени – и това са само някои от множеството.

Целта на тази статия е да дефинира синдрома, наречен “граничен” и да опише някои от теориите за граничната личност с цел да ги разберем по-добре и да определи кои са най- полезни за практиката на социалната работа.

Определяне на граничната личност

Граничните личности са добре известни благодарение на големия брой описващи статии, които подчертават патологията на характера у тях. Например,  хората с това разстройство са били наричани псевдоневротични, шизоидно-неадекватни, нарцистични, инфантилни, параноидни,   неспособни   да овладяват  импулсите си, полиморфно-перверзни, алопластични, “as-if”, социопати, циклотимични личности. Симптомите, поведението и афектите на граничните личности варират от гняв, празнота, депресия, неотслабващи непрекъснати  нарцистични  изисквания,  инфантилно  търсене  на  обекта,  проективна идентификация, разцепване на обекта в отношенията с хората, примитивна идеализация до уязвимо отчитане на реалността и объркана идентичност. Описвани са като хора, преживяващи себе си като лоши и лишени от ценност и в същото време изпитващи силни чувства на всемогъщество и правещи магически опити да контролират обкръжението си.

Известно време се е смятало, че хората с гранично разстройство са всъщност на ръба на шизофренията. Тези клиенти не са открито психотични, използват много защити, които сякаш ги поддържат и крепят. Части от тяхното его функционират наистина добре. Все пак, те изглеждат като постоянно намиращи се на ръба на разстройството. Наричали са ги още  псевдоневротици,  а  всъщност  шизофреници,  прикрити  от  множество  невротични симптоми  и  страдащи  от  интензивна  тревожност.  Други  автори  са  ги  разполагали  в континуума на разстройствата на характера между неврозите и психозите.

Теории и теоретици

Важна  група  от  изследователи  на  граничната  личност  идентифицират  себе  си  като теоретици на обектните отношения, с корени в психоаналитичната психология на егото и, в някаква степен, противоречивия принос на Melanie Klein. През 40-те и 50-те години най- важни  сред  тях  били  Ronald  Fairbairn,  Harry  Guntrip  и  Donald  Winnicott,  всичките англичани. Важен предмет на тяхното изследване бил въпросът как хората изграждат отношенията си с обектите; използвали изследванията на Melanie Klein за зараждането на егото и развитието на обекта в диадата майка-дете. Fairbairn, опирайки се на Klein, виждал корените на шизофренията в неспособността на човек да преодолее разцепването на обекта и на егото. Donald Winnicott бил съгласен с него и подчертавал, че “достатъчно добрата майка” е решаваща за развитието на способността за изграждане на адекватни обектни отношения у детето. Детето дори може да развие “фалшив Аз” ако майката “не е достатъчно добра”, което означава, че й липсва гъвкавост, че не е достатъчно внимателна в отношението си към него, че твърде много държи на личния си комфорт и че не му позволява да се индивидуализира. Детето, неспособно да се справи с амбивалентността и да установи контрол върху агресията и импулсите си, не може да развие доверие и продължава да използва защитните процеси на разцепване и проективна идентификация, обладано от гняв, фрустрация, разочарование и враждебност. Резултат от това са ниската себе-оценката и слабата представа за себе си.

Вероятно Otto Kernberg е най-цитираният  американски теоретик на обектните отношения. Той описва пациентите с гранична личност като хора с проблеми в междуличностовите отношения;  те  са  в  състояние  на  “стабилно  разстройство”,  имат  дефекти  в  егото  и патология,  които  са  резултат  от  задръжка  в  развитието,  настъпили  в  периода  на диадичните взаимоотношения между майката и детето (към края на първата година от живота). Той отхвърля теорията за континуума, но разделя симптомите на такива от високо ниво и от ниско ниво на функциониране.

Описвайки многобройните симптоми и комбинациите на граничните личности, Kernberg отбелязва, че способността им да интернализират добри междуличностови отношения е слаба – той нарича това поглъщане на “репрезентацията на обекта” и ни напомня, че представата за себе си, понятието за себе си, идеалният Аз и нагласите към себе си израстват  и се развиват в   индивида единствено в резултат на ранни добри междуличностови отношения.  Детето  интроектира  нагласи  и чувства от взаимоотношенията си с родителите си, които са неговите първи его идеали и по-късно допринасят  за  формирането  на  супер-егото.  Ако  в  тези  взаимоотношения  е  имало дефекти, развили се през втората половина на първата година от живота, основата на граничната личност е положена. Така, казва той, докато известно отчитане на реалността е налице, синтезирането на добрите и лошите интроекти и идентификации с родителите не се случва, разцепването продължава да съществува и бъдещите междуличностови отношения  не  се  развиват  добре. Selma Fraiberg нарича това “болест на егото” или “болест  на  не-привързаността”.  Лишен  от  способността  за  формиране  на  значими, продължителни междуличностови отношения, основаващи се на доверието, любовта и реципрочното удовлетворение животът е изпразнен от съдържание, празен, безнадежден, самотен и депресиращ.

Подчертал значението на тези ранни процеси на интернализация Kernberg предполага, че съществуват  четири  етапа  в  ранното  развитие  на  егото.  Фиксацията  на  граничния характер настъпва през третия етап, през втората половина от първата година на живота, когато детето и образът на вътрешната добра майка са все още отцепени от агресивния Аз и образа на лошата майка, но поради лошо майчинство и други травми интеграцията на доброто и лошото не е настъпила. По тази причина интегрирана представа за себе си не се развива. Детето остава хронично зависимо от външните хора, развива противоречиви черти, може да създаде хаотични и непостоянни междуличностови отношения. Обединено усещане за себе си, супер-его и идеал на егото не могат да бъдат постигнати. Вместо това детето  развива  екстремно  идеализирани  образи  и  извънредно  садистично  супер-его, което наказва лошата представа за себе си. То търси положителна оценка и успокояване от  другите за да противодейства на лошата представа за себе си. Но това рядко е достатъчно за удовлетворяване и себе-успокоение. Поради постоянните усилия да бъдат контролирани конфликтът между доброто и лошото, тревожността и фрустрацията не остава достатъчно енергия за развитието на здрави механизми за справяне и канали за креативна радост от живота. Макар че тези етиологически фактори са описани в детайли от Kernberg, той не отхвърля такива конституционални фактори като вродена извънредна орална   агресия,   слаба   способност   за   неутрализиране    на   агресията   и   вродено недостатъчна способност за толериране на тревожност.

Kernberg   предлага обяснение за вариациите в развитието като казва, че има гранична организация  от  ниско  ниво  –  интернализираните  взаимоотношения  с  обекти  са  зле формирани;  има  гранична  организация  от  по-високо  ниво  –  при  които  е  настъпила известна интеграция на представите за себе си и за другите и, най-накрая, има гранична организация  от  високо  ниво,  при  която  човек  открива  фиксация  върху  нарцистична личностова структура. На това трето ниво има интегриран Аз, но също и синдром на грандиозно “специално дете” с фантазирани мощ и богатство, качества на идеалния Аз. Това поведение има функцията на защита срещу гнева, породен в детето от реалността на майка, която не го обича завинаги и не му дава завинаги и, освен това, го заплашва или с отхвърляне или с поглъщане.

Проективната  идентификация  е  друг  механизъм,  много  характерен  за  граничните преживявания. С цел да изпитва по-малко тревожност граничната личност проектира и екстернализира лошия агресивен образ на майката. Макар да изглежда, че изпитва страх от външен обект, човекът всъщност се страхува от опасността и лошотията в себе си и ги проектира навън. В същото време граничната личност се идентифицира със същия обект, като вижда в него собствените си характеристика, качества и агресия. Тя продължава да атакува обекта и да се стреми да установи контрол над него за да се предпази от неговата атака. Проективната идентификация показва недостатъчната диференциация между Аза и външния обект.

James Masterson е съгласен с Kernberg, че граничната личностова структура е фиксирана в ранна точка от развитието. Но той смята, че корените й са в периода на повторното сближаване (от 16-17 месец до 25), описан от Margaret Mahler като част от процеса на сепарация-индивидуация.                                       Повторното   сближаване,   част   от   процеса  на   сепарация- индивидуация, настъпва след като детето е практикувало отделяне и е психологически готово в момента да се завърне при майката. Сега то е изтъкнало себе си и започнало да се индивидуализира.

Проблеми в диадата майка-дете

Masterson казва, че по време на повторното сближаване в отношенията на майката и детето  могат  да  възникнат  проблеми,  които  да  предизвикат  формиране  на  гранична личност. Детето може да получи послания, че не може да бъде отделно същество, че не може  да  бъде  самостоятелен  индивид.  Може  да  бъде  отхвърлено  до  степен  да  се почувства напълно лишено от ценност и безполезно и да се налага да проси за да получи това, от което се нуждае. Детето може да научи, че подчинението е единственият начин винаги  да  получава  някакво  одобрение.  От  друга  страна,  то  може  да  получи  много объркани послания  - едновременно изискване за симбиотично поведение и отхвърляне.

Нещо повече, Masterson открива, че майките на граничните пациенти обикновенно самите страдат от граничен синдром и не могат да се отделят от своите собствени майки. Те възпитават симбиотично обединение и не могат да видят детето като индивид. Вместо това виждат в него един обект, които им помага да се защитят срещу своите собствени страхове от самота и отхвърляне. Детето е накарано да се откаже от разцъфващата си индивидуалност за да предпази усещането на майки си за самата нея и да спечели нейното  одобрение.  С  порастването  си  детето  започва  все  по-силно  да  чувства психологическото отхвърляне и лишаване, да изпитва гняв, яд, безпомощност, пасивност и празнота. Ако повторното сближаване никога не е постигнато адекватно детето никога не успява да направи последната стпъка в последователността на развитието, описана от Mahler – константността на обекта.

Masterson се занимава и с бащите на децата с гранична личност. Той открива, че мнозина от бащите страдат от разстройства с гранични, нарцистични или шизофренни елементи. Докато детето формира своята индивидулност и идентичност бащата остава недостъпен. Той може да подкрепя несъзнавано прилепеното отношение на майката към детето или отсъствайки  или   съгласявайки  се  пасивно  с  желанията  й.  Самият  той  може  да  е симбиотично обвързан с доминантната майка или да е ангажиран много повече с работата си отколкото със семейството.

Напоследък Heinz Kohut придоби широка известност с работите си в областта на Аза и нарцистичните   разстройства   на   личността.   Той   описва   две   успоредни   линии   на нормалното развитие на нарцисизма. При едната линия след инфантилната нарцистична фаза детето развива грандиозен всемогъщ Аз. Излизане от тази грандиозна позиция, бавна трансформация на този нарцисизъм в усещане за себе-оценяване, увереност в себе си, амбиции, радост от собствените дейности и обектна любов настъпва едва с развитието на  егото,  нарастващото  осъзнаване  на  реалността  и  развитието  на  задоволяващи отношения с обектите. В същото време след инфантилния период детето се движи към силна идентификация с родителите, които идеализира и които, фактически, са първите идеали  на  неговото  его.  Едва  след  като  егото  и  отношенията  с  обектите  съзряват идеализираните  образи  на  родителите  стават  по-реалистични  и  в  крайна  сметка  се трансформират в мрежа от интернализирани идеали и супер-егото на възрастните. Kohut нарича целия процес преобразуваща интернализация.Преживените през фазите на грандиозния Аз и идеализираната представа за родителите нарцистични  наранявания,  дължащи  се  на  травми  или  неемпатични,  отхвърлящи  и разочароващи  родители,  могат  да  предизвикат  задръжка  в  развитието.  Тези  хора прекарват  живота  си  в  търсене  на  обекти,  които  да  заместят  разочароващите  и отхвърлящи родители или продължават нереалистично да отстояват грандиозността си като убеждават себе си в собствената ценност. Те периодично преживяват пристъпи на нарцистичен  гняв.  Според Kohut  диагнозата  патологична  нарцистична  структура  на характера  може  да  бъде  подтвърдена  чрез  анализ  на  преноса.  Ако  терапевта  е свръхидеализиран, фиксацията е върху нарцистичната фаза на идеализиран образ на родителя. Ако клиентът изисква потапяне в терапевта, настоява последния да се държи като негов близнак или да го отразява като огледало, диагнозата посочва фазата на грандиазния Аз.

До този момент литература се концентрира върху интрапсихичните конфликти, породени от проблеми   в   междуличностовите  отношения  в   диадата   майка-дете,   водещи   до формирането на граничната личност. Едва когато се обърнем към “новия нарцисизъм”, дискутиран  от  Reiner,  социалният контекст  се  прибавя  към  другите  етиологични съображения.  Тя  казва,  че  усещането  за  несъответност  в  обществото,  отчуждението, „обожествяването  на  изолирания  Аз“,  “етиката  на  спасителната  лодка”,  натискът  на обществото  и  стресовете,  масивните  травми  (като  насилието  на  Холокоста,  широко разпространеният тероризъм, Войната  във Виетнам,  атомната   война, също и разпространението  на  насилието  в  семействата),  нечовешкото  обкръжение,  в  което хората  живеят,  и  силното  разминаване  между  ценности  и  убеждения  допринасят  за проблемите в междуличностовите отношения  – и това са граничните и нарцистичните личности. Christopher Lasch подкрепя приноса на Reiner като описва социалната структура и ценностите на Аза днес като “нахлуване на обществото в Аза”. Той разглежда появата на нарцистичната личност като част от човешкото съществуване на нашата епоха.

Теориите  за  източниците  и  етиологията  на  граничната  личност  и  описанията  на поведението на тези хора без реалистични предложения за планиране на работата с тях фрустрират социалните работници. Препоръките за дългосрочна психоанализа или дори психотерапия нямат  практическо значение и не са  осъществими от социалните работници. За отчаянието, което изпитват изправените пред необходимостта да работят с гранични личности социални служби допринасят и ограниченията във времето, човешките им ресурси и методите за работа, както и ниската мотивация на самите клиенти за работа. Мнозина от тези клиенти търсят помощ единствено при кризи.Мнозина идват поради решение на съда или защото други структури на властта го изискват. Повечето не виждат целта  на  работата  като  промяна  в  личността  им  (те  просто  не  изпитват  такава потребност). Те искат незабавно облекчаване на усещането за дискомфорт, спасение от вътрешните  конфликти   и   заплетените   междуличностови   отношения,   депресията   и самотата. Клиентите с гранична личност често търсят помощ за конкретен проблем – при загуба    на            работа,  например,   или   за  общо   усещане  за   неудовлетвореност.   При дефинирането на проблема си те са неясни и нерешителни.

Специални съображения, свързани с дейността на службите

Има някои въпроси, които заслужават специално разглеждане с оглед на трудностите при ангажирането на тези клиенти в процеса на работа, дефинирането на проблемите им и сключването на договор за оказване на помощ с тях. Някои от въпросите, на които и социалните работници и службите трябва да търсят отговор при работа с тези клиенти, са изброени  по-долу  (те  са  свързани  с  политиката  на  службата,  възможностите  на работниците и някои клинични особености на граничното функциониране):1.  Нивото на функциониране на клиента и нивото на развитие на егото му.

2.  Колко време е отделено за подготовка на клиента да се включи в работата.

3.  Колко време социалният работник и службата са отделили за собствената си подготовка да се ангажират с работа с този клиент; какво ниво на интензивност на съвместната работа е необходима и какво е реалистично да се очаква.

4.  Дали проблемите на клиента могат да бъдат разделени в серия от краткосрочни договори и ограничени постижими цели.

5.  Соществуват  ли  фактори  в  общественото  обкръжение  и  реалността,  които оказват сериозен натиск (такива фактори могат да бъдат злоупотреба с деца, насилие в семейството, изисквания на закона, безработица, лоши жилищни условия и сериозност на ситуацията).

6.  Дали социалният работник е подготвен да се справя с извънредно негативен и дори психотичен преност; Kernberg предупреждава, че точно такъв пренос се развива при работа с гранични клиенти. Професионалистът също се нуждае от гъвкавост и креативност, способност да понася и оценява, за да се справя със собствените контрапреносни реакции.

7.  Важен е типът на службата, нейните функции и способността на екипа да отговори на потребностите и изискванията на тези клиенти.

8.  Важни   са   достъпните   за   агенцията   видове   интервенции,   уменията   на социалните  работници  да  ги  прилагат,  супервизията,  развитието  на  екипа, използването на консултации.

9.  Способността на социалните работници да осъществяват ефективни семейни интервенции  и  да  въздействат  успешно  в  областта  на  междуличностовите отношения, по-специално при деструктивни и изпълнени с насилие.

Характеристики на социалните работници

Тъй като сърдцевината на лечението и работата с граничните личности са обектните отношения и създаването на корективно емоционално преживяване работещите в тази

1.  Социалният работник трябва да може да достигне (reach out) клиента, за да може да създаде с него терапевтични взаимоотношения; да може да предложи подкрепа, емпатия и разбиране, които толкова са липсвали на клиента в ранния му живот.

2.  Социалният работник трябва да помогне на клиента да стане отделно човешко същество със своя собствена идентичност.

3.  Социалният работник не бива да бъде пасивен; той трябва да се държи като реален човек и да редуцира фантазиите и негативния пренос.

4.  Социалният  работник  трябва  да  фокусира  върху  въпроси  от  реалността  и решаване на проблеми за да помогне на клиента да изпита усещане за успех и да развие по-положителна представа за себе си.

5.  Социалният  работник  трябва  да  изгради  нагласи  на  взаимно  уважение  и очаквания за постигане на положителни резултати. Това е единственият начин клиентите  да  подобрят  себе-оценката  си  и  да  изпитат  повече  увереност  в собствените сили.

6.  Социалният работник трябва да може да положи базисни правила и да сключи договор с клиента да не действа (act out) импулсивно и необмислено. Той трябва да може да обуздае тези пориви за необмислено поведение (acting-out) по  време  на  терапевтичната  сесия  и  с  това  да  ги  направи  достъпни  за обсъждане и преработване стъпка по стъпка.

7.  Социалният работник трябва да е готов да влезе в обгрижваща роля и да покаже това съвсем ясно на клиента рано при започването на работата.

8.  Социалният работник трябва да е в състояние да използва своето собствено его при  взаимоотншенията,  да  действа  като  наблюдаващо  и  помощно  его  за клиента.

9.  Социалният работник трябва да е в състояние да помогне на индивидуалния клиент  и  едновременно с   това   да   може   да   ангажира  семейството  в терапевтичния  процес  понеже,  винаги,  когато  е  възможно,  работата  със семейството е от изключително значение.

10. Социалният работник трябва да фокусира усилията си не само върху личността на клиента, но също така да се стреми да осигурява конкретни услуги и да ги използва като срества за достигане на клиента.

Дългосрочни работни цели

Работата трябва да бъде едновременно индивидуална и ориентирана към семейството и да бъде  или  подкрепяща  или  възстановяваща.  Целите  трябва  да  бъдат  осъществими  и реалистични.  Непосредствената  социална  ситуация  трябва  да  бъде  част  от  плана  за работа. Ако клиента и социалния работник са се разбрали за дългосрочна работа, те трябва да дефинират три фази:

• фаза на проверката, през която се изгражда доверие и се създава работен съюз;
• фаза    на   преработването    (тя   е   най-дълга),    която   включва,   по-специално, преодоляване на лежащата отдолу депресия;
• фаза на раздялата и полагането на конструктивна посока в живота.

Тези дългосрочни цели лесно могат да бъдат дефинирани, много по-трудно е постигането им поради склонността на тези клиенти да бягат от работата. Тази тяхна особеност е свързана  с  дългосрочното  им  поведение  на  накърняване  на  собствените  интереси, породената от преживяваната депресия болка и нарцистичния им гняв. В случай, че клиентът може да бъде ангажиран в работа за някакъв период от време, описаните в тази статия теории предлагат следните цели за постигане:

1.  Оказване на помощ за интегриране и срастване на добрите и лошите части с което се елиминират механизмите на разцепване и свързаните с тях модели на поведение.

2.  По-скоро приемане на първичната амбивалентност отколкото борба с нея.

3.  Включване  на  примитивните  идеализации  и  проективни  идентификации  в контекста на реалността и развиване на нормално изтласкване.

4.  Развиване на зряла зависимост чрез терапевтичните взаимоотношения вместо инфантилната незряла зависимост.

5.  Развиване на чувство за овладяване, контрол над импулсите и толеранс на фрустрация.

6.  Ангажиране на егото в реалистично планиране и поведение на здраво справяне чрез процеса на решаване на проблема.

7.  Събуждане на по-добри чувства към себе си, приемането им и изграждане на по-добра представа за себе си чрез редуцирането на нарушаващото собствените интереси поведение и признаване на постиженията.

8.  Приемане на собствената отделеност и цялостност.

9.  Развиване на способността на клиента да се свързва с другите и да приема другите  да  се  свързват  с  него  чрез  терапевтичните  взаимоотношения  на доверие  и  топлина.  Постигане  на  близост  без  сливане,  отделеност  без отхвърляне и индивидуалност в рамките на обществото и семейството.

10. Оказване  на  помощ  на  клиента  да  посрещне  конкретни  потребности  и

използването на този опит като част от взаимоотношенията и изграждането на доверие.

Общи съображения, свързани с работата

Работата с граничен клиент поставя доста изисквания към социалния работник: да има въображение, да бъде креативен, гъвкав, търпелив и да си дава сметка за сложните модели в поведението на клиента, за да може да се приспособява към тях. Предлагането на корективно преживяване когато клиентът е изпълнен с гняв или се чувства напълно изпразнен  изисква  непрекъсната  оценка,  бавно  изграждане  на  взаимоотношенията, способност от страна на професионалиста да толерира отхвърляне и в същото време да остава емпатичен към човека срещу себе си. Тъй като тези клиенти често изпадат в кризи, еднакво важна е възможността социалният работник да бъде достъпен непосредствено и веднага при необходимост, за да неутрализира конфликт, успокоява и обезврежда гнева и  предложи  помощно его –   да може клиентът  да  овладее      ситуацията  и  реши непосредствените проблеми.

Социалният работник трябва да е в състояние да понася прилепчивостта и изискванията на клиентите и да ги превръща във фокус на реалистично обсъждане. Професионалистът също така трябва да знае добре кога да се сближи с клиента и да се грижи внимателно за него и кога да поддържа дистанция, защото човекът срещу него в момента не може да понася близост. Работникът може да полага граници и да изказва очакванията си по един любезен начин, да бъде достъпен и да поддържа ориентация към реалността и в същото време да стане позитивен модел за подражание, който може да бъде интернализиран от клиента.  Ако човек може  да отговори на  тези  изисквания,  той  е  идеалният професионалист за работа с гранични клиенти.

Тъй като много от граничните клиенти са склонни да соматизират преживяваните от тях стресове, хипохондрията, особено сред възрастните, е широко разпространено явление. Поради тази причина може да са необходими медицински изследвания на симптомите, които  категорично  да отхвърлят  възможността    за  реални  соматични   проблеми. Изразяването на загриженост и приемане е същностно важно, по-специално защото много от клиентите са склонни да превръщат лошите чувства, които изпитват към самите себе си, в лоши физически симптоми.

Сред интервенциите, използвани от социалните работници, установяването на контакт с клиентите извън границите на службата (outreach) е особено важна техника, понеже тези хора трябва да бъдат търсени и канени активно, за да се включат в някакъв тип работа или лечение. Или самите те са склонни да се дистанцират, или прилепчивостта им кара социалния  работник  да  се  държи  дистанцирано.  След  като  веднъж  е  установен терапевтичен съюз, възможните преносни реакции трябва да бъдат предмет на активни интервенции  от  страна  на  професионалиста,  който  си  дава  сметка  за  страховете  и колебанията в настроенията на клиента. Нещо повече, тъй като тези хора са склонни да дават израз на чувствата си в своето поведение, вместо да ги премислят, социалният работник трябва да влезе в силна роля, за да предизвика установяването на контрол върху  импулсивността.  Когато  отношенията  се  развиват  добре,  конфронтацията  и интерпретацията  се  използват  периодично  при  работа  с  деструктивни  модели  на поведение като опит да се помогне на клиента да се предпази. Промяната в ниската себеоценка на клиента изисква силни работни взаимоотношения и бързи отговори на работника когато възникне проблем, изискващ решаване. Повтарянето и подкрепата на успешните решения и преживявания е същностно важно.

Краткосрочна работа

Много от техниките, понятията и процесите на дългосрочната работа могат да бъдат използвани  и  в  по-краткосрочната.  Краткосрочните,  добре  планирани  цели  често  са единственият възможен подход при гранични клиенти.

Не трябва да се мръщим или да се присмиваме на това като на неадекватна идея. Този начин на работа може да се окаже най-практичен, когато службите са ангажирани с много такива клиенти и когато е очевидно, че клиентите не могат или няма да се ангажират в дългосрочни терапевтични планове. Кризисните интервенции са вид краткосрочна работа, която може поне временно да създаде някакво равновесие. Планираните краткосрочни интервенции  с  фокус  върху  по-малките,  непосредствени  и  овладими  проблеми  не създават интензивни взаимоотношения (граничният клиент може да не е готов да се ангажира в такива отношения в този момент) и създаденият план за отделяне може да бъде понесен по-добре от граничния клиент, понеже го кара да се чувства в по-голяма безопасност. Ако краткосрочната работа е успешна и целите са постигнати, клиентът ще се почувства по-добре и ще има повече доверие в себе си. Така той ще бъде по-склонен да се ангажира в по-продължителна работа по-късно.

Поканата да се ползва отново услугите на службата и предложението да работи в серия от краткосрочни договори, разделени от периоди на прекъсване в контакта, може да се окаже  по-осъществина  и  приемлива  за  мнозина  клиенти.  Според  някои  терапевти телефонният контакт между периодите на работа е добро решение, понеже поддържа взаимоотношенията  на  приемливо  за  клиента  ниво.  Повечето  от  тези  клиенти  имат семейства; поддържането на подобен контакт е добро решение и по отношение на тези семейства.

Техники на работа

След като веднъж са установени терапевтични взаимоотношения с граничната личност могат  да  бъдат  използвани  лечебни  техники,  характерни  за  работата  с  всяко  друго разстройство  на  характера.  Сред  достъпните  техники  са  конфронтацията,  инсайта, интерпретацията,  подкрепата,  достъпността  за  клиента,  кризисните  интервенции  и използването на преноса. Работата със загубите, депресията, разцепването на егото и обектите, неиутрализацията на агресията, редуцирането на проективната идентификация и  примитивната  идеализация  са  цели  на  работата.  Често  не  е  възможно  да  бъдат използвани всички тези техники. Но не бива да се подценява значението на достъпността на социалния работник и службата за тези разстроени хора, на техните грижи и активни интервенции. В крайна сметка това отношение се интернализира и чрез такава помощ клиентът се научава да премисля проблемите вместо да действа прибързано, точно както той научава, че има хора, които са загрижени.

Описание на случай

Мисис П е на 45 години; тя няма деца и е разведена. Била е женена няколко пъти. Работата  с  нея  е  продължила  много  години,  отначало  веднъж  седмично  (при  кризи срещите са били два пъти на седмица); по-късно се е срещала със социалния си работник веднъж на два или три месеца и, в крайна сметка, е стигнала до няколко срещи годишно. При нужда винаги е можела да намери социалния си работник и да говори с него по телефона; понякога той й се е обаждал просто за да не губят контакт. Първоначално мисис П се чувствала объркана и неспособна да действа при всяка социална ситуация на конфликт, в която попадала. Потърсила помощ заради омразата, която изпитвала към началника си. Жената искала да напусне работа и да отиде някъде другаде, но просто не била в състояние да го направи – не можела да вземе решение за това. При срещи с авторитетни фигури тревожността й нараствала дотолкова, че тя просто се парализирала. Реакцията на мисис П се дължала на убеждението, че авторитетите са настроени много критично към нея. Тя била ядосана и депресирана жена, неспособна да даде гласен израз на мислите си. Клиентката прекарвала дълги периоди от сесиите си просто седейки и мълчейки, без да казва нищо на социалния работник. Тя мразела себе си, пиела твърде много и била убедена, че е на ръба на психозата. Това не пречило на мисис П да смята, че  е  по-интелигентна  от  повечето  хора,  с  които  е  имала  някога  някакви  по-близки отношения.  След  доста  продължителен  период  на  редовни  срещи  със  социалния  си работник, почувствала се най-накрая приета и подкрепена, клиентката започнала да говори за мъките от детството си. Родителите й не я защитили от по-големия й брат, който я малтретирал извънредно много; никога не могла да се сближи с далечната си и студена майка; никога не почувствала свръхкритичния си баща близък – никога не успяла да му угоди,  въпреки  всичките  си  усилия.  Вече  като  възрастна  изпитвала  съмнения  в способностите си, принизявала качествата си, избягвала близост, стремяла се да бъде “свободен агент”. Обаче мисис П никога не могла да се накара да напусне дома на родителите, в който живяла сама по това време.

Клиентката  винаги  говорила  за  авторитетните  фигури  с  гняв  и  сарказъм,  което рефлектирало върху нея. В крайна сметка се чувствала уплашена и разклатена. Тя се идентифицирала  прекомерно  с  хора,  които  възприемала  като  слаби,  безпомощни  и жертви. Често се опитвала да им помогне, като им предлагала парични заеми или други материални услуги и редовно си патила от това, понеже не била в състояние да направи точна  преценка  до  каква  степен  функционирането  на  тези  хора  е  нарушено.  Тези действия на мисис П са много жив пример за механизма на проективната идентификация. През годините на съвместната работа тя преживяла загрижеността, дълбокия интерес, активната  подкрепа,  обгрижването,  близостта,  кризисните  интервенции  и  опитите  на социалния работник да й помогне да овладее импулсивното си поведение. Клиентката започнала  да  говори  за  чувствата  си,  вместо  да  им  дава  израз  в  поведението  си, започнала да планира и да премисля последиците от възможните действия. И двамата – социалният  работник  и  мисис  П  –  усетили,  как  постепенно  себеразрушителните  й действия намалели. Тя вече можела да види връзката между мъките от ранното детство и взаимоотношенията си в момента (включително и със съпрузите, които отхвърлила). Това й позволило да започне да индивидуализира хората, с които се среща, да престане да ги идентифицира несъзнавано с хора от далечното минало. Мисис П започнала да признава и “доброто” и “лошото” в нейните сиблинги и родители; гневът й срещу майка й и баща й отслабнал с преодоляването на разцепването. Това намалило импулсивното поведение по отношение на авторитетните фигури и в крайна сметка жената започнала да живее в настоящето, като го преценявала и планирала бъдещето си. Тя била в състояние да предприеме  няколко  продължителни  пътувания, да завърши  по-високо образователно ниво и да си търси работа в друга общност, като остане на старата докато трае процеса на търсене. Мисис П престанала да нарича себе си “куку”, приела, че има талант и е интелигентна и че хората могат да я харесват. Макар че винаги регресирала и изпадала в депресия, когато й се налагало да взима важни решения, степента и обхвата на нивото й на  функциониране  се  подобрили  значително  и  тя  преживявала  повече  периоди  на удовлетвореност. Мисис П все още се обажда на социалния си работник от време на време, когато й се налага да вземе важно решение или просто да му каже “как си?” Може би  никога  няма  да  е  щастлива,  но  в  живота  й  сега  има  по-малко  тревожност  и взаимоотношенията й с много хора вече са по-добри.

Групова терапия

Груповата терапия е възможна интервенция при работа с гранични клиенти когато те имат сериозни слабости във функционирането на егото и в отношенията с обектите. Работата в група е била препоръчвана от много терапевти, защото предлага подкрепа и взаимен контрол, от каквито се нуждаят мнозина от тези клиенти. Leonard Horwitz съобщава за успехи при използването на конфронтация в група, в която те се чувстват приети, при опитите  си  да  им  помогне  да  преодолеят  “егоцентричните  и  разрушителните  за общуването с другите черти от характера си”.

Груповата терапия помага на клиентите да се научат да слушат, изследват и разбират посланията  на другите.   Отчитането   на   реалността   и   корективното   емоционално преживяване могат да бъдат постигнати без наложената близост на терапията на четири очи. Групата предлага безопасност и може да регулира интензивността на реакциите. Когато няколко души в групата едновременно чуват сходни коментари, които се отнасят до  тях,  те  се  предпазват  от  усещането  за  нарцистична  опустошеност,  породено  от критичността  на  останалите.  Wilfred  Bion  съобщава  за  случаи,  когато  идеално  се  е справял с прояви на разцепване на добри и лоши части и на проективна идентификация в група. Макар че решаването на базисните за граничната личност въпроси на сепарацията- индивидуацията  остава  цел  на индивидуалната  терапия,  групата  може  да  бъде използвана за подобряване на маладаптивното поведение. За много от клиентите на службите по социална работа тази цел е по-спешна, отколкото по-амбициозната цел на преработване на въпросите от ранното детство. Други терапевти, натрупали опит във воденето  на  групи  за  гранични  клиенти  през  един  продължителен  период  от  време съобщават, че този тип терапия е довел до формирането на близост и доверие, възпитал е взаимоотношенията,  създал е усещане   за подкрепа   и                   семейност и   е  позволил осъществяването  на  индивидуацията.  Това  е  бавен  процес,  но  си  струва  времето  и усилията.

Описание на случай

Група с отворен край, водена към Асоциацията за помощ на семейството в Голям Бостън, включва седем жени на средна възраст с гранично разстройство. Тези жени са много различни: някои от тях са с много добро образование и са високо в социалната йерархия, други са зле образовани и бедни; при някои психотичната сърдцевина е очевидна, при други е прикрита със защити; едни от тях работят, докато други не могат да преодолеят страха си да започнат работа или живеят от социални помощи. Възрастта на жените се колебае от 45 до 64 години. В групата участват:

1.  Мисис В е на 60 години, завършила е колеж, работи като секретарка. Разведена е три пъти. Преди пет години, когато е влязла в групата, е била депресирана и е страдала от фобии. Тя възприема себе си като “нищо” и смята, че заслужава лошото отношение, което среща от колегите и работодателите си. Групата й помогна да види себе си като ценен човек, подкрепи я при намирането на по-добра работа и оказа натиск върху нея да пресмята по-грижливо бюджета си, за да може да плати своите дългове. Когато мисис В даваше израз на параноята си останалите участнички търпеливо й посочваха, че възприема реалността изкривено и изясняваха заедно погрешните й интерпретаци и недоразуменията в тълкуването на събитията.

2.  Мисис П, на 60 години, е прекарала пет години в групата. Тя е възстановяваща се алкохоличка.  Тя  страда от фобии, никога не е работила и обвинява мъжа си за всичките си беди. Мисис П се присъедини към групата след курс на индивидуална терапия. Групата й помогна да пазарува сама, да ходи на срещи и в крайна сметка да пътува със самолет. Когато съпругът й отказал да плати за груповото й лечение, групата  я  накара  да  си  намери  работа,  за  да  плати  сама.  Всички  участнички  й съчувстваха много докато се борила да си намери работно място. Групата се пребори и с нейната параноя, така че мисис П сега обвинява съпруга си по-малко.

3.  Мисис Т, на 64 години, е завършила колеж и се отличава с добрите си способности. Тя прекара  в  групата  три  години,  но  нито  веднъж  не  отстоява  интересите  си  и мазохистично се самоописваше като “робиня” на мъжа си. Когато съпругът на мисис Т я изоставил групата й помогнала да премисли какво да предприеме от гледна точка на закона, за да защити интересите си. Сега тя има добра работа.

4.  Мисис Л, на 46 години, е завършила гимназия. Била е насочена преди две години към групата от подслон. Тя е имала проблем с пиенето и е преживяла няколко психотични епизода. Мисис Л е израснала в постоянен ужас от психотичните епизоди на майка си. Участничките в групата й помогнаха да вземе решение да се разведе, да се организира дотолкова, че да си намери работа и да установи контрол над пиенето си. Сега тя се оправя добре, има хубав апартамент и никога не пропуска групова сесия.