Автори:
Яна Кацарова
Е-mail: ykazarova@yahoo.fr
Димитър Германов
Е-mail: germanov@psihichnozdrave.com

Шизофренията е сред онези психиатрични разстройства, които често протичат тежко и водят до изразено нарушаване на социалното функциониране на засегнатите индивиди. Сред болестите, които водят до изразено и продължително увреждане, тя е една от най-смущаващите и объркващите, както защото засяга главно млади хора – юноши и младежи, така и поради силата й да поразява желанията и волята и да разрушава личността.

Заболеваемостта варира при различните общества, но нито една култура и общност не са имунизирани срещу нея. В Европа годишната заболеваемост е около 15 на 100 000 души и около 1% от населението ще получи тази диагноза по някое време от живота си. В развитите страни болните от шизофрения, лекувани в болница, са повече от всички други пациенти, получаващи болнични грижи.

Шизофренията не бива да се обърква с умствената изостаналост. Някои от нейните жертви са сред най-надарените индивиди в групата на 16-30 годишните.
Отсъствието на сигурни знания за причините, които я пораждат, и очевидната липса на ефективно лечение се смесват с неразбирането, страха и отвращението, които все още съпровождат психичните разстройства, и създават едновременно непоносимо болезнена семейна ситуация и сложен проблем за общността.

Шизофренията има недвусмислена биологична основа и доказана наследствена съ-обусловеност. Данните от последните изследвания сочат, че става въпрос за многофакторно обусловена повишена “ранимост на ума” на болния към стрес, хаос и несигурност в обкръжението. В модерните схващания за протичането на болестта се налага представата за модела “стрес-предразположеност”. Според него, ”… епизодите на психично разстройство се развиват като резултат от стрес, трайна предразположеност и трудности в справянето” (Onyett, 1998).

Отговорът при стрес на индивид с предразположеност към шизофрения е сложна поведенческа реакция, която се характеризира с много нисък личностов потенциал за преработка (удържане) на негативни емоции. Като последица страдат различни сфери на личностовото функциониране – възприятия (получаване на информация ), познавателни процеси (опит, знания, преработване и съхраняване на информация), емоционална сфера.  Познаването на тези концепции е необходимо условие и изискване за ефективното планиране и осъществяване на програма за водене на случай на болен от шизофрения в общността.

Социалното участие се измерва чрез съвкупността от връзки, които индивидът установява и поддържа с човешкото си обкръжение. Характеризира се с разнообразие на социалните роли, задълбоченост (цялостност) и относителна равнопоставеност в отношенията между хората. Социалното участие на болните от шизофрения се характеризира с бедност на връзките, повърхностност на качеството на живот (частичност), неравнопоставеност (дискриминация) и еднообразност на ролите в социалното обкръжение (предимно тази на зависимия). Една илюстрация на тази теза е фактът, че голяма част от бездомните хора на практика боледуват от шизофрения – около 30% от бездомните възрастни (до 50% в някои страни, напр. САЩ).

Воденето на случай възниква като реакция на прехода от институционалното лечение към грижите в общността, когато се оказва, че много тежко болни хора, в частност, болни от шизофрения, не проявяват инициатива при търсене на психиатрични услуги, не са в състояние да отстояват своите права, не са мотивирани да се грижат за себе си и за заболяването си. Вместо да имат по-лесен достъп, службите в общността се оказват по-трудно достъпни за психично болни хора, обслужвани преди това в болници. Затова воденето на случай се развива като начин да се подпомогне достъпът на психично болните до съответните услуги, така че да се повиши качеството на живота им.

Какво е водене на случай?

“Воденето на случай може да се дефинира като психично-здравна практика, която в съгласие с традиционния психиатричен фокус върху биологичното и психосоциално функциониране, цели цялостното поддържане на физическото и социално обкръжение  на психично болния по начин, улесняващ  неговото физическо оцеляване, личностово развитие, социално участие и възстановяване или адаптация към психичното разстройство” (Joel Kanter, 1996).

Кой има полза от воденето на случай?

Хора с хронично протичащи и водещи до увреждане на социалното функциониране психотични разстройства, най-вече – от групата на шизофренните. Психично болните трябва  да имат лекуващ психиатър, който да следи състоянието им и медикаментозната терапия и с когото да са в редовен и добър контакт. Ако психично болният няма лекуващ психиатър, намирането на такъв професионалист е една от основните задачи на водещия на случай. За оптималното водене на случай е добре лекарят да е запознат със заболяването на човека и да е готов да сътрудничи на водещият на случай.

Какво прави водещият на случай?

Водещият на случай, заедно с психично болния, дефинират определени проблеми и трудности в ежедневието му, с които той не може да се справи  нито сам, нито с помощта на семейството си. Тези негови трудности стават обект на работата при воденето на случай.

В тази връзка водещият на случай изследва желанията и плановете на психично болния. От голямо значение е разбирането на гледната му точка. Това, което за водещия на случай може да е сериозен проблем, който изисква незабавна интервенция (дали човека има  къде да живее и какво да яде), от гледна точка на потребителя може да има второстепенно значение в сравнение с други проблеми, пред които е изправен (откъде ще намери пари, за да плати образованието си?). Потребностите не съществуват във вакуум, те винаги са свързани с представата на болния за ситуацията и плановете му за нейната промяна. Освен посочените по-долу потребности и донякъде в противоречие с тях, често нуждите на потребителя са свързани с трудностите му да осъществи плановете си. Изследването на плановете на психично болния има значението и на подтикването му да обмисли по-добре какво иска да прави и как (за да може да го съобщи с водещия на случай) и на поемане на отговорност за бъдещето си в по-голяма степен. Идентифицирането на потребностите на потребителя (психично болния) е задачата на първите едно до три интервюта на социалният работник. Изследват се няколко основни области:

• лекуващият му психиатър, който може да съобщи при разговор множество важни подробности или да представи някакви медицински документи (като история на болестта);
• семейният лекар на потребителя  и друг  доктор;
• психиатрични сестри, които са били в контакт с него;
• родители и близки.
• важно е потребителят (психично болният) да знае за всички тези контакти и те да се осъществяват със съгласието му.

След направената оценка, водещият на случай изработва  формулировка по случая и план за осъществяване на интервенции. Тя има за цел да създаде по-пълна и изчерпателна картина както на психичното разстройство на болния, така и на контекста, в който то възниква и съществува.  Съдържателната й част зависи от теоретичната ориентация и парадигма, която ползва в работата си водещият на случай (системна, когнитивна, психодинамична, биопсихосоциална и др.). Представения модел на водене на случай в този текст,  следва биопсихосоциалната парадигма.  Той вкючва информация за историята на болестта на психично болния,  психиатричната диагноза, описание на симптомите и характеровите му черти, които пречат на социалното функциониране на потребителя, социалното му обкръжение, възможните хипотези  свързани с нарушенията в поведението и неговите преживявания.

На базата на направената формулировка по случая водещият на случай, съвместно с потребителя изработва индивидуален план от грижи, съобразен с неговото личностово функциониране, състояние на психичната му болест и индивидуални потребности, свързани с интегрирането му в общността и разширяването на подкрепящата го социална мрежа. Много е важно индивидуалният план от грижи да бъде приет и  споделен от потребителя.
Възможните интервенции, свързани с индивидуалният план от грижи, зависят от потребностите на психично болния.

А. Материално положение. Целта на интервенциите в този случай е да се намерят източници на доходи, които да подобрят положението на потребителя. Може да става дума за спасяване на положението в момента (намиране на пари за да бъде поет наема на къщата, в която той живее, или намиране на средства, с които да плати своето парно и ток и др.) или за трайно подобряване на финансовото състояние.

• Обсъждане заедно с психично болния на всички възможности за получаване на заем или безвъзмездна финансова помощ от роднини или приятели и трудностите в постигането на това.
• Изследване, заедно с потребителя, на възможностите да получи еднократна помощ или да започне да получава редовно полагаща му се помощ от Дирекция “Социално подпомагане”. Това може да включва отиване с потребителя до районната дирекция и водене на преговори с администрацията там.
• Информиране за възможност той да получи някаква финансова помощ от неправителствени организации. Това отново може да включва посещаване на офиси на съответни неправителствени или други организации заедно с потребителя и оказване на помощ при воденето на преговорите. Включва и търсене на такива възможности.
• Насочване на клиента към Червения кръст, където има програми за еднократна финансова помощ.

Б. Жилищни условия. По този въпрос сякаш не може да се направи много у нас в момента. При работа с потребителя е важно да се разграничават временните решения на този проблем (които са по-осъществими) от по-продължителните или перманентните.

• Ако проблемите с жилището са свързани с конфликт с родители или роднини, някакъв тип намеса в семейните отношения или посредничество е възможно да доведе до известен положителен  резултат;
• Сходно решение е търсенето на роднини в София или провинцията, които може да са склонни да го приемат в дома си за известно време;
• Може да се изследват възможностите потребителят отиде да живее на село:  повечето жители на София имат роднини или някакви имоти в провинцията. Това е свързано с въпроса за възможността на потребителя да полага сам грижи за себе си и с доверието на семейството в тези негови способности;
• Още един начин  за решаването на този проблем е инвестиране на усилия за подобряването на доходите – намиране на жилище под наем;
  На този етап в страната ни не съществуват домове за временно настаняване на психично болни хора, както и все още няма защитени жилища за психично болните хора. В домовете за временно настаняване към системата за социално подпомагане няма традиция да се настаняват психично болни хора.  Единствената алтернатива за психично болните хора без подслон на този етап е да бъдат настанени в социални домове, където условията на живот са много неприемливи.

В. Трудова заетост. Работата може да означава различни неща за различните хора. Може да означава подобряване на доходите; повече социални контакти и прекарване на времето сред хора; запълване на свободното време; структуриране на времето и пространството в ежедневието им; повишаване на чувството за собствено достойнство и др. Възможните интервенции, за съжаление, не са много.

• Изследване на уменията, желанията, предпочитанията за дадена работа, както и наложените от заболяването ограничения за нея;
• Обсъждане с потребителя на начините, по които търси работа, и конфронтирането му с особености на поведението или външността му, които могат да допринасят за невъзможността да намери работа (психично болна ходи с рошава неизмита коса и мръсни, неподдържани дрехи. Тя си търси работа като продавачка);
• Обсъждане на възможността да започне на малки стъпки с простички и не твърде сложни задачи, при които е възможно да се преодолеят основни страхове на психично болния, свързани с провал и излагане, например, с лепене на плакати. В  този случай някои от тях се страхуват от това, че ще бъдат изложени на погледите на хората; че ще им се присмиват; че ще се изпотят и ще настинат; че работата е прекалено уморителна и тежка, в резултат на което те ще се уморят и ще се чувстват неразположени; че някой ще ги обиди или набие, недоволен от работата им; че това напрежение от новата работа ще разклати психичното им здраве и ще доведе до криза на болестта им и др.;

Г. Психично здраве. В този случай интервенциите са насочени към сътрудничеството с лекуващия лекар в поддържането, възстановяването и подобряването на психичното здраве.

• Влизане в контакт с лекуващия лекар и обсъждане на обща стратегия за работа;
• Обсъждане на проблемите около взимането на лекарствата и съпротивите срещу това (нежеланието и страховете на болния да приема медикаменти);
• Водещият на случай може да организира консултация на потребителя с психиатър, който при нужда да промени медикаментозното му лечение или да предложи други интервенции, които да облекчат кризисното му състояние.
• Водещият на случай може да влезе в ролята на застъпник на интересите на психично болния пред лекуващия му лекар. Това може да стане на тристранна среща, на която в присъствието на водещия си, потребителят да се почувства окуражен да постави проблемите и изискванията си. На тази среща и водещият може да постави проблемите, които са обсъждали с потребителя при индивидуалните им срещи.
• Водещият може да обсъди подробно с потребителя как той да се държи с лекуващия си лекар при следващата среща. Разговорът може да бъде репетиран или систематизиран чрез ролеви игри;
• Водещият може да подкрепя максимално препоръките на лекаря за спазване на лекарственото лечение и с това да допринася за поддържането на психичното здраве;
• Обещанието, че няма да го забрави, дори когато се налага потребителя да влезе в болница,  и ще го посещава там (и спазването на това обещание) може да го успокои в някаква степен и да улесни процеса на хоспитализацията му, ако такава се налага;
• Отделен важен въпрос, свързан с психическото здраве, е въпросът за действие при настъпването на криза (рецидив на заболяването).
• Водещият на случай може да обсъди с психично болния как протичат кризите на последния; какви признаци (продроми) предвещават наближаването или настъпването на подобна криза; как биха могли да действат двамата при настъпването на подобна криза;
• Водещият на случая може да се срещне с лекуващият психиатър и да обсъди с него стратегията при настъпване на криза на потребителя. Това обсъждане може да включва въпроса за уведомяването на психиатъра при сигнали за настъпваща криза; изработване на планове за съвместни действия при необходимост; установяване на договореност за взаимно уведомяване за развоя на събитията. Естествено, подобна среща трябва да се проведе само със съгласието на болния;
• Подобни разговори могат да бъдат проведени и със семейството. Членовете на семейството могат да бъдат първите хора, които забелязват признаците на наближаващата криза и да сигнализират на водещия и лекаря за нея. Това се дължи дори просто на факта, че те прекарват най-много време с болния;
• В някои случаи може да се наложи членовете на семейството да бъдат образовани или консултирани относно предвестниците на влошаване, възможностите за тяхното разпознаване и оптималното поведение в тези случаи;
• В случай, че потребителят няма семейство или то е недостъпно поради различни причини (близките живеят далеч, отнасят се крайно недоброжелателно към водещия на случай, или потребителя отказва да даде възможност да се влезе в контакт с тях, може да се мисли за привличането в този процес на хора, близки с потребителя и в относително добри отношения с него. Работата с тях може много да наподобява работата с членовете на семейството. Съгласието на потребителя е решаващо;

Заключение

Воденето на случай на психично болни хора налага посредничество с институции и специалисти, които да партнират и сътрудничат в удовлетворяването на потребностите на психично болните хора. И най-добрият план от грижи, изработен съвместно с водещия на случай и потребителят, е безсмислен ако не съществуват и други служби, предлагащи програми от грижи, които да реализират набелязаните потребности на хората с психична болест. Ето защо от ключово значение за ефективността на воденето на случаи е наличието на местни ресурси – съществуващи служби, институции, неправителствени организации и  програми за психосоциална рехабилитация, чрез които да се реализират интервенциите свързани с индивидуалния план от грижи.

В България животът на психично болния е усложнен от борбата с болестта и нейните симптоми и това затруднява неговата социална интеграция. Предлаганите от обществото възможности за социална реализация  са оскъдни поради стигмата и предразсъдъците срещу психичната болест. Това прави болните дългосрочно зависими от техните близки и роднини. Макар напоследък много да се говори за психично-здравната реформа, тя все още не предлага достатъчно институции за извънболнични грижи и рехабилитация, които да дадат възможност на психично болните да се възстановят от наскоро протекъл психотичен епизод и адекватно да се интегрират в общността. Напротив, тези хора често се движат между два свята – този в болниците и този у дома, при семействата им. Понеже нямат възможност да се автономизират, като излязат от семействата си и си намерят работа, те се изолират. Социалната изолация, трудностите при справянето със симптомите на болестта и тежката обществена стигма лесно предизвикват следващия психотичен епизод и отново постъпване  в психиатрична институция. Така омагьосаният кръг се затваря – болния, увреден в известна степен от болестта, е обречен и на социална изолация в резултат на стигмата. Тази стигма поддържа социалната дезадаптация на психично болния и го до-инвалидизира.

В този омагьосан кръг от обществени нагласи, предразсъдъци и липса на мрежа от институции, които да работят за извънболничната рехабилитация на психично болния, е от изключителна важност да се намеси социалната работа, в рамките на която да се развиват програми за водене на случай.  Тези програми не са лукс, а необходимост. Единствено те биха опосредствали психично болния да намери своето място в общността и да разкъса връзката – “затворен” в психиатрична болница или “затворен” у дома. Именно затова подобни програми трябва да се развиват в Дневни Центрове, намиращи се в общността близо до дома на психично болните, в техните квартали. Това би им дало възможност те да ползват услуги на програми за водене на случай не извън, а  именно в общността,  към която бавно да се интегрират и адаптират.
На този етап, в страната ни тепърва се изграждат служби, имащи амбицията да полагат основите на подобни програми от грижи, предназначени да обслужват потребностите на психично болните хора у нас с тенденция повишаване качеството им живот.

Препоръчителна литература:
1. Ониът, Стив. (1999) Воденето на случай в психиатричната практика. Българска психиатрична асоциация, София. Onyett, Steve. (1998) Case Management in Mental Health. Stanley Thornes Ltd, London
2. Slater, Wendy. A National Servise Framework for Mental Health. 1999. ADNS.
3. Ганев, Кимон. (2001) „Водене на случай“, лекционен курс.