Д-р Фани Цуракова: Големият въпрос е в заплащането на психиатричните консултации в болниците

Д-р Фани Цуракова е завършила медицина в София. Известно време работи като професионален журналист. Съвместява работата на психиатър и PR в УМБАЛ „Ц. Йоанна – ИСУЛ”. Редактор на Български психиатричен журнал „Рецептор”. Автор на проза и драматургия, издадени и представяни в България и чужбина.

Д-р Цуракова, какъв бе личният ви мотив да приемете това предизвикателство – работата като психиатър в рамките на една относително нова за страната ни практика – лиезон и консултативна психиатрия в голяма многопрофилна болница?

Наименованието е сравнително ново, но ако погледнем миналото ще видим, че съдържанието не е нова идея. Първите частни отделения по психиатрия например са намирали място в именно в болници, които днес бихме нарекли многопрофилни. Днешната клиника по неврология към УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” при създаването си е била Клиника по невропсихични заболявания с ръководител професор Емануил Шаранков. По-късно, когато болницата става част от Медицинска академия, Институтът по неврология, психиатрия и неврохирургия е имал кабинет в болницата. Просто липсата на клинични пътеки, които да регламентират и съответно да заплащат психиатричната консултация на хоспитализираните в соматични болници направи така, че финансирането на психиатричната помощ остана неосигурено, ние увиснахме на вратовете на колегите си и станахме нежелани.

Колкото до личните мотиви – животът ми го предложи, а аз не можах да устоя пред изкушението да побродя през едно непознато поле.

Една година след началото какви са главните изводи, които можете да направите?

Всъщност, аз работя така вече близо четири години, но на конференцията на Сдружение „Колегиум Частна Психиатрия” обобщих данните от последната година. Изводите са и медицински, и икономически, и организационни.

Медицинските засягат качеството на обслужване в практически всички клиники на болницата. Известно е например, че населението ни застарява, че има болници, които поради една или друга причина привличат повече пациенти над 65-годишна възраст. В условията на спешност или при тежки хирургични интервенции, това води до риск от делир със съответните усложнения. Оценката на риска преди хирургичната подготовка, терапията непосредствено след операцията е работа на психиатъра и това би могло значително да намали болничния престой и смъртността. Значим проблем е и обслужването на соматични заболявания при тежко и продължително боледуващи или опасно боледуващи от психични разстройства. Известно е, че психично боледуващите са по-късно и по-лошо обслужвани при соматичен проблем, дори в ремисия, само поради наличие на диагноза. Присъствието на психиатър, който гарантира съдействие на пациента по време на болничното лечение и некомпрометиране на интервенции от областта на онкологията или травматологията например, са залог, че при тези болни ще започне съответната терапия. Приходящият психиатър не може да поеме тази функция, защото той идва на една или две консултации, а състоянията са динамични, понякога в рамките един ден се налага терапията да се преоценява многократно.

В соматичната болница се вижда и колко неразпозната е болестността от соматоформни, тревожни, депресивни разстройства и какви са щетите от това за системата. Наскоро в Клиниката по гастроентерология например имаше пациент, който за последните 2 години беше хоспитализиран 5 пъти в гастроентерологични звена на различни болници, при което му бяха правени многократно всички възможни инвазивни и неинвазивни изследвания и не се беше установило нищо повече от един банален гастрит. Пациентът, на възраст малко над 40 години, поради преживяванията си не работи от 10 години и е развил зависимост към бензодиазепини. Опитите на очевидно множество колеги да бъде консултиран от психиатър в извънболничната помощ, се бяха оказали неуспешни. В рамките на болницата и на множеството консултации, срещата с психиатър беше осъществена по-леко, и при прилагането на мотивационно интервю, пациентът прие да бъде лекуван за психичното си разстройство. Вече друг е въпросът доколко, при сегашния регламент на извънболничната помощ, по линия на НЗОК може да бъде лекувано едно самотоформно разстройство.

Наскоро имаше два много сходни случая с персистиращо соматоформно болково разстройство. Единият болен беше с над 90% призната намалена трудоспособност, и двамата не работеха от години поради оплакванията си, но никога не бяха консултирани с психиатър,  въпреки негативните находки.

Но не тези случаи са голямата щета. Много по-съществено е, че неразпознатата и нелекувана патология определя риск от възникване на сърдечно-съдови, обменни и онкологични заболявания. Що се отнася до депресивното и тревожно-депресивното разстройство, реалността на тази корелация от години вече не подлежи на дискусия. Отдавна вече депресията не се разглежда като болест на настроението, в която на някой му е тъжно. Това е болест, която засяга целия организъм, включително имунна, ендокринна и други системи.

Друга значима задача на психиатъра в многопрофилна болница, ако гледаме от камбанарията на регистрацията на болестността, е разпространението на зависимостта към бензодиазепини. Тя може да се види особено добре в рамките на многопрофилната болница и това е мястото, от което, според мен е добре да се започне терапията й. Бензодиазепиновата зависимост е с тревожно висока разпространеност, тя е неразпозната, несъобщавана и създава значими затруднения в следоперативните периоди. По подобен начин стои въпросът и със злоупотребата и зависимостта от алкохол. Болничният престой поради остро заболяване твърде често демонстрира и за първи път сигнализира на пациента и на близките му за една безспорна зависимост, протичаща, разбира се с алкохолен делир и със съответните му компликации за соматичното заболяване.

От друга страна, наличието на психиатър в рамките на общата болница работи и срещу стигмата на психичната болест. Това е мястото, в което най-естествено тя се включва и се показва като част от медицината. Известно е, че 80-90-те години на ХХ век започна бумът в психофармакологията и на пазара излязоха много агенти, които изцяло промениха облика на терапията при психичните и поведенчески разстройства. Тези агенти няма как да се познават от представителите на останалите специалности, ако те не им се демонстрират. Когато успееш да овладееш една възбуда по добър начин, без това да води до нежелани странични явления, когато пред очите на колегите си в рамките на два дни се овладее дебют на психоза, довела да тежък опит за самоубийство, за мнозина от тях това е чудо. Тогава те започват да гледат на нас като на колеги, а не като на хора, които се занимават с отглеждане на душевно болни.

По ваше мнение има ли готовност здравният мениджър у нас да приеме идеята за лиезон психиатричното консултиране като рационална и носеща определени ползи? Пред какви вътрешни бариери се изправя той днес – в условията на криза в системата, на обезценяване на медицинската професия и на разпадаща се връзка между лекар и пациент?

Разбира се, че всеки мениджър би искал да има най-широка палитра от консултанти под ръка. Въпросът е как да обезпечи тяхното заплащане. Ако консултация от психиатър беше изрично указана в клинични пътеки, (по които се лекува например болен със соматична диагноза, но в състояние след опит за самоубийство, или пациент, постъпващ за лечение на телесно заболяване, но с придружаващи тежки психични разстройства, суспектни за бъдещ делир), тогава те биха приемали с охота психиатри. Въпросът е, че сега, за да осигурят заплащането му, мениджърите взимат от средствата на другите специалности, а към това те трябва да понесат и негативите на ниския ни оборот, на критерии за оценка на ефективност, който не са адекватни за психиатричния труд.

Всъщност, трябва да отбележим, че (основно по програма ФАР) през последното десетилeтие на много места в странaта, в многопрофилните болници бяха открити психиатрични отделения. Това е изключително разумно, особено за определени населени места, където хоспитализирането на пациентите е затруднено. Мисля, че безспорно се чувства липсата на отделения по психосоматични заболявания, на отделения по хранителни разстройства. Пациенти с тези заболявания почти винаги имат необходимост от хоспитализация, а тя е недостатъчно ефективна, ако е в соматично или в общо психиатрично отделение.

Съвсем друг е въпросът с настаняването на психично болни пациенти с телесно заболяване в специализирано здравно заведение. Поне за София то почти винаги е обречено на неуспех. А престояването на болен с остра психична симптоматика във, да речем, травматологична клиника, след като травматолозите са си свършили работата, крие риск и от други загуби, освен финансовите. Ето и пример. Така или иначе, миналата година, от Коледа до след Нова година психиатричните стационари в София бяха преустановили работа и се наложи в болницата ни да приютим млад мъж с остра психоза. И въпросът съвсем не е в това, че докато някой е празнувал, друг е работил. Въпросът е, че този пациент беше със симптоматика, в която можеше да извърши автоагресия или агресия, а за превенцията й се изискват определени условия и обучен персонал.

Имате наблюдения върху вашите колеги – лекари от други специалности. Според вас кои от тях приемат с най-голямо желание вашите консултации? Успявате ли да оформите един екип, който заедно решава терапевтичните проблеми на болния?

Най-ползотворен е контактът с колеги с репутация на добри клиницисти с широк поглед, особено с колеги, които са имали интерес към психиатрията и са й отделили повече време. Те умеят да виждат психичното разстройство и да не го омаловажават, нито да обезценяват терапевтичните ни възможности. В нашата болница най-много са заявките за консултации от Клиниката по метаболитни заболявания, където постъпват пациенти с анорексия, булимия, нощно хранене, тревожност, депресии, от Клиниката по неврология, когато често се налагат диференциалнодиагностични уточнявания, от Клиниката по кардиология, респективно спешния им кабинет, където присъстват паническо, тревожно, депресивно разстройство, от Клиниката по хирургия. Не е рядкост след консултация да се види облекчението на пациента за това, че не е „изкаран луд”, както и любопитството му към една специалност, която отблизо очевидно съществено се различава от обичайната представа за нея.

Монетата, разбира се, има и друга страна. Наличието на психиатър в болницата създава възможност пациенти с психични заболявания, получили нежелани странични ефекти в резултат на терапията или имащи необходимост от диагностично уточняване, да получат помощ. Поне в нашата болница това е ежедневие в колаборацията ми с Клиниките по метаболитни заболявания, по неврология, по кардиология.

Какво бихте казали за нивата на стрес и прегаряне сред лекарите и останалия медицински персонал в болницата? В какво посока трябва да бъдат насочени усилията на болничните ръководства, за да бъде подобрена работната среда на тези хора?

Мисля, че разпространението на бърн-аут синдрома сред медицинското съсловие, особено сред персонала на отделенията по реанимация, е изключително тревожно. Преди доста десетилетия бе направено изследване за средната продължителност на живота сред лекарите в страната, което беше показало стойности значимо по-ниски от тази на останалата популация. Не ми е известно такова изследване да е било повторено. Но когато само в една клиника за една година умират четири хабилитирани лица в активна възраст или в друга за също такъв кратък период четири сестри биват лекувани от злокачествено заболяване на гърдата, когато 70% от персонала на една клиника гълта с не особен ефект сънотворни, без да съм много на „ти” със статистиката, у мен се поражда съмнението, че нивото на дистрес е преминало прага на допустимото. Не съм запозната с реалната практика в други страни, но от това, което чета, ми прави впечатление препоръката за точен регламент на времето за почивки, за щадящ режим, елиминиращ всички други източници на дистрес, за осигурена възможност за психотерапевтично преодоляване на особено травмиращи ситуации. Новите невроизобразителни методи показаха, че при наличие на хроничен дистрес, свързан с многократни преживявания на смърт, безпомощност, тъга, са налице анатомични промени в определени части на мозъка. А анатомичните промени в мозъка, не са нещо, което може да се пренебрегне.

Въпросът е могат ли в настоящите условия мениджърите да правят реална превенция? Когато не можеш да „вържеш” графика и всекимесечно разписваш заявления за напускане, поради преместване по-на запад, когато адвокати и журналисти разпъват палатки пред болницата ти за щяло и нещяло, не зная дали е реално да се очаква те да следят дали някой има вегетативни явления и дали от чантата му не падат прекалено често хапчета. Чуденките започват едва, когато онова, което психиатрите наричат маладаптивни практики при синдрома на прегаряне, стигнат до ниво алкохолна болест.

Вие сте един от инициаторите на идеята темата за риска в психиатрията да бъде включен в програмата на годишната среща на Сдружение „Колегиум Частна Психиатрия”, която се проведе преди дни в столицата. Кои са основните изводи от тази кръгла маса?

Инициативата е на покойния проф. Кирил Миленков, на доц. Георги Койчев и на д-р Дамян Гетев. Те представиха предварителни данни от проучване в болничната и доболнична помощ по психиатрия на регистрираното насилие върху психиатри и психиатрични сестри по време на упражняване на работата им. Авторите на проекта са формулирали две основни групи: на риск и на вредност. Рискът от неглижирането на темата за обособен статут за обслужване на опасно боледуващите от психични разстройства крие риск за семействата им, за хора, случайно пресекли пътя им, но и за хората, които ги обслужват. А когато психиатърът не е защитен от обществото, той прави възможното да не се занимава с опасно боледуващите, те пък по условие не желаят да бъдат обслужвани от психиатър. На практика това е един бумеранг, който се връща към обществото.

Темата за риска обаче съвсем не е само в психиатрията. Рискът и вредността в медицината са тема, която се налага да се обсъжда, защото неглижирането му и свеждането му само до „бит-небит”, е един от факторите, които предопределят тенденцията за търсене на по-добри места за работа, за понижаване на ефективността от дейността ни.

И накрая няколко думи за личните ви планове?

Интердисциплинарното общуване е нещо много стимулиращо и се надявам да мога да го продължа. Онкологичните заболявания се очертават като един от основните профили на УМБАЛ „Ц. Йоанна – ИСУЛ”, има поле за помощ от страна на психиатрията на много нива, не само като психологична подкрепа, а като цялостно медицинско третиране на болестта. Имам надеждата, че ще мога да съдействам за това.

Източник

Оставете коментар


* Името, Имейла и Коментар са задължителни
*
Поддръжа се от Студио Кипо