Аз вярвам, че ако нещо съществува, значи има някаква причина то да съществува. Нищо, което съществува естествено и независимо от нас, не може да бъде отричано и забранявано. Също така вярвам, че всяко нещо, което съществува, може да бъде изследвано, опознавано и използвано по добър или по лош за хората начин. Въпросът е как ще се употребява.
Така започна лекцията си психиатърът д-р Владимир Сотиров на семинара „Ко?Ноп“, посветен на идеята за легализиране на марихуаната, който се проведе в края на юни в София. В презентацията си специалистът засегна темата за употребата и злоупотребата с наркотични вещества и обясни как подхожда в собствената си практика. „Дневник“ допълни лекцията му и въпросите на публиката и със свои въпроси.
Д-р Сотиров е завършил медицина в Медицинския университет – София през 1995 г. От 1996 г. до 2002 е работил в Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски“. Има специалност по психиатрия от 2001 г. и допълнителни специализации по когнитивно-поведенческа психотерапия и психосоциална рехабилитация. От 2001 до 2005 г. е ръководител на демонстрационен проект към Националната програма за психично здраве. Член е на Българската психиатрична асоциация и бивш председател на Софийското психиатрично общество.
Д-р Сотиров, в лекцията си казахте, че както има вреда, така може да има и полза от различните наркотични вещества в зависимост от начина на употреба. Как се отразява продължителният прием на тези вещества на психиката?
- Това е много експертен въпрос и изисква голям опит и участие в изследвания. Аз не съм експерт по зависимости, а експерт по отношенията между хората. Това, което мога да кажа със сигурност, е, че лекарите, независимо какви изследвания съществуват в посока на негативното влияние на веществата върху човешкия мозък, не бива да си позволяват да забраняват, т.е. да застават зад позицията на отричане на субстанция, която има потенциала и да помага на хората. Защото това е нашата професионална роля – да използваме всичко възможно, което може да бъде полезно и да облекчи страданието на пациентите ни.
Законът у нас казва, че всяка употреба на забранено вещество или непредписано от лекар е злоупотреба. Дефиницията на Световната здравна организация обаче е различна – според нея фактът, че начинът на употреба на дадено вещество не се одобрява от друго лице или от обществото, не е сам по себе си основание за диагностициране на злоупотреба. Трябва да има реални негативни последици от тази употреба, за да бъде квалифицирана като злоупотреба. А заключението, че има вредна употреба предполага, че има и невредна, т.е. полезна употреба на същите тези вещества. С други думи, това, което се диагностицира, не е ефектът на веществото, а начинът, по който то се употребява.
Лекарите, включително и аз, ежедневно предписваме психотропни субстанции, включително наркотични вещества като лекарства. Използваме ги по начина, който влиза в дефиницията на полезната употреба, която укрепва здравето. Това са различни транквилизатори – най-вече бензодиазепини, които имат силен потенциал да формират зависимост и пристрастяване. Това са различни психостимуланти – производни на амфетамина например, но най-вече различни опиоидни аналгетици. Всички те имат специален режим на предписване със зелени и жълти рецепти. Тоест употребата им е регламентирана с правила, даже може би прекалено много, но така или иначе съществуват правилата, които превръщат предписването на наркотичните, силно действащи и упойващи вещества в добра практика, която се използва, за да се подобри здравето на хората.
Аз самият възприемам изключително спокойно на информация, свързана с употреба на марихуана или дори на синтетични вещества, с които част от моите пациенти злоупотребяват и към които са зависими. Немалка част от пациентите взимат силно действащи и наркотични вещества под формата на медикаменти от десетилетия, защото преди продажбата им не беше така стриктно регулирана както сега – продаваха се свободно по аптеките.
Зависимостта не е ли проблем, който трябва да се адресира и да се бори дори насилствено?
- Злоупотребата има потенциала да увреди здравето, но аз никога не поставям терапевтични задачи, докато моите пациенти сами не кажат, че усещат зависимостта като проблем и че имат нужда да спрат, но не знаят как. Ако направят такава заявка за каквото и да било – цигари, марихуана, бензодиазепини, аз съм насреща като партньор в опитите и провалите или чрез насочването им към друг, по-тясно квалифициран специалист.
Мое етично задължение е да ги попитам дали знаят какви са възможните негативни последици от продължаващата употреба на тези вещества, дали са наясно с рисковете. Ако пациентът е наясно и ми каже, че има нужда от нова доза диазепам например, аз ще му го изпиша, защото не мога да взема решението за спиране вместо него, това е въпрос на личен избор. Не настоявам и за повече информация относно злоупотребата, защото това може да се усети като насилие и заплаха за пациента, а моята професионална задача в никакъв случай не е да притеснявам и насилвам пациентите си да се доверяват и разкриват в по-голяма степен, отколкото са готови сами да направят това.
Всеки човек трябва да стигне сам до идеята, че иска да направи нещо със зависимостта си, че иска да я преодолее , да се промени и да развие себе си в друга посока. Тогава аз мога да му партнирам, но не по-рано.
А има ли как да се отърсим окончателно от зависимостите? Казват, че бивш наркоман няма…
- Не, пълното избавяне от зависимостите по принцип не е възможно, не можем да съществуваме напълно независимо и да бъдем самодостатъчни, т.е. без обвъзразонст и във взаимна зависимост с хората и света, който ни обкръжава.
Истината е, че можем да развием зависимост към абсолютно всичко. Има зависимост към хора, има зависимост към места, към храни, към вещества. Също и към марихуаната като поведение на пушене и към състоянието на психиката, което употребата й причинява.
Във всички тези случаи става въпрос за чисто психологическа зависимост. Хората сме склонни да се пристрастяваме към какво ли не и това не е болестно състояние, а просто естествена склонност на психиката. Ние се раждаме зависими и в хода на живота постепенно се отърсваме от част от тези зависимости, но никога не ставаме напълно независими. Много често ние се справяме с една зависимост, като я заместваме с друга, по-малко ограничаваща.
В какъв момент пациентите ви казват, че искат да спрат? Как е конкретно с марихуаната?
- Обикновено е тогава, когато това доведе до усложнения в междуличностните им отношения и не толкова заради някакви въздействия върху физическото им здраве, за каквито при марихуаната специално изобщо не съм чувал. Най-често е когато възникнат сериозни проблеми със значимите хора. Те обикновено са свързани с принципен сблъсък за употребата на марихуана, тъй като има хора които са трайно, силно, устойчиво негативно настроени и разбирайки, че техен близък, най-вече дете, системно употребява марихуана, това води до значимо покачване на напрежението в отношенията, тежки конфликти и силно влошаване на качеството на живот на всички членове на семейството.
При подрастващите, разбира се, отказът обикновено се случва под натиска на родителите. При възрастните проблемите най-често са свързани с отхвърляне от колегите, от обществото като цяло и необходимостта да пазиш в тайна това поведение, а това създава сериозни затруднения и разход на много психична енергия.
Това се налага заради средата. Като цяло хората в България са много консервативни и нетолерантни и всеки човек, който има поведение отвъд общоприетите норми рискува да бъде дисквалифициран и маргинализиран.
Това особеност на българската среда ли е, или е така навсякъде все още?
- Не, не е само в България, но е характерно за затвореното общество с провинциална култура, каквато е и българското. Такова общество се опитва да оцелее чрез капсулиране, чрез изолиране и всеки контакт с външния свят се и всяка промяна на нормите и статуквото се преживява като заплаха.
Отварянето към света, пътуването, срещите с нови хора, посещаването на нови места, сблъсъкът с други възгледи и норми, светогледи, помагат много да се отворят общностите към ценностите на света и да се промени провинциалната, затворена и параноидно заредена култура към по-космополитна – по-отворена, по-дружелюбна и толерантна към различието. Не казвам, че това веднага ще ни се случи, но така или иначе това е пътят на малките общности към нормализацията. Стига членовете им да имат и финансовата възможност да си позволят да пътуват – нещо, което за голяма част от българите, уви, не може да се каже.
Как протича процесът, веднъж след като е взето решението да се спре?
- Обикновено аз обсъждам с тези пациенти възможността да започнат системно консултиране с по-тясно квалифициран специалист, защото аз рядко се наемам с тези случаи, освен ако не става дума за зависимост от транквилизатори. В тези случаи правим схеми за постепенното им намаляване, което трябва да е много бавно и внимателно. Също така правим опити да заместваме с някакъв друг препарат, който е по-малко вреден. Или пък сменяме концепцията – от системна употреба към епизодична, т.е. не се спира радикално, завинаги и окончателно лекарството, а остава възможността да бъде употребявано в конкретни ситуации и тогава с пациента обсъждаме подробно кои са тези ситуации.
За тютюнопушенето казват, че за да се спре, трябва да е рязко.
- Не е вярно, за всеки човек действа различен метод. За едни това е по-подходящо, за други – постепенното редуциране и отлагането на времето между две цигари, или пък пушенето на цигарите до половина.
Затова казах и в лекцията си, че добрата практика предполага индивидуален подход, който предполага да се изследват конкретните възможностите и ресурси на пациента и да се адаптират клиничните насоки към индивидуалните особености на всеки конкретен случай. Най-важното за добрата практика е, че тя е ориентирана към нуждите на хората, а не към нуждите на лекарите или на администрацията, че тя е съобразена с индивидуалните им особености и зачита човешките им права и свободи. Освен това тя е организирана с правила, а не е хаотична и подчинена на импулси, които често дори не осъзнаваме. Тя предполага овладяване на тези импулси чрез процес на осъзнаване и придържане към норми и правила, които обаче не са абсолютни и ригидни, а позволяват адаптиране и прекрояване според особеностите на всеки отделен случай.
Накрая пациентът сам открива кой е неговият начин, а ние трябва просто да сме до него и да сме подкрепа особено в провалите, защото те така или иначе са задължителни. По никакъв начин не трябва да си позволяваме да санкционираме провалите и да го упрекваме за тях, а напротив – да го окуражаваме.
Може ли канабисът да бъде използван като терапия във вашата практика?
- Аз съм имал пациенти с хронични психози, например с шизофрения, които са прибягвали до използването на марихуана, защото са терапевтично резистентни и не са се повлиявали от лечението с конвенционални средства. Знаете, че шизофренията е практически нелечимо заболяване и чрез лекарствата, с които съвременната психиатрия разполага, е възможно само частично, в една или друга степен да се повлиява на симптомите. Тоест, не можем да говорим за излекуване на болестта, а само за облекчаване на симптомите.
Част от терапевтично резистентните пациенти – тези, които са достатъчно автономни, добре функциониращи, осъзнати и добре самоорганизирани като личности, търсят алтернативни решения и рано или късно стигат до информацията, че марихуаната има потенциал да помага за облекчаване на някои от симптомите на болестта.
Това, което аз правя в такива случаи е да ги съпътствам и подпомагам морално в усилието им да търсят решение, да им партнирам емоционално при тези опити като следя дали се повлияват, дали ефектът не е вреден за тях, или пък се подобряват. В интерес на истината не съм наблюдавал досега нито едното, нито другото – нито влошаване, нито подобряване на състоянието. Като цяло обаче съветвам пациентите си с психози да се въздържат от употребата на марихуана, докато не се сдобием с надеждни клинични насоки и указания за добра практика в използването на марихуаната като лекарство.
Вероятно за някои пациенти употребата на марихуана ще е рисково, но за други няма да бъде, както е в общия случай и това не може да бъде предпоставка за отричането и забрана, а е предпоставка за стриктна регламентация. Ние като лекари сме длъжни да се ограмотяваме, да минаваме тренинги, за да можем след това да просвещаваме и своите пациенти, така че те да взимат информирани решения.
А има ли достатъчно такава информация и възможности да учите?
- Не, разбира се, защото това е забранена територия. Няма кой да организира курсове на тема как да предписваме по безопасен начин марихуана на пациентите си, за кои пациенти тя носи висок риск за отключване на някакви поведенчески или психични усложнения и за кои пациенти е безопасно. Как да се организира такова обучение, при положение че то е безпредметно в една среда, която забранява притежанието на това вещество.
Има мит, че употребата на марихуана може да отключи шизофрения. Има ли истина в него?
- Шизофренията е заболяване, което продължава да е мистерия. Има много спекулации за причините за шизофрения. Смята се, че в основата си тя е резултат от някаква наследствена предразположеност, която може да се отключи от изключително голямо разнообразие неспецифични фактори на околната среда. Вероятно и психотропни вещества могат да отключат тази предразположеност, но ако я няма наследствената обремененост, никак не е научно обосновано да се говори за такава закономерност.
Ако с пушенето на марихуана възникне психоза, то трябва да се търсят и други фактори, които могат да я обяснят. Марихуаната сама по себе си не може да предизвика развиването на психотични процеси.
Оставете коментар