Кирил Бозгунов – Амбулатория за психично здраве „Адаптация“

Резюме: Настоящата статия представя развитието на понятието „паническо разстройство“, както и когнитивната гледна точка за проблема. Описани са някои ключови стъпки от терапевтичната работа и някои широко използвани когнитивни техники.

Summary: This article presents the development of the term „panic disorder“, as well as a cognitive perspective on the problem. Described are some key steps of the therapeutic work and some widely used cognitive techniques.

Дефиниции

Можем да дефинираме паническото разстройство по следния начин: „…състояние, което се характеризира с чувство за страх, безпокойство и се съпътства от соматични симптоми, включващи прояви на вегетативната нервна система.“ (Психиатрия 2006: 165)

В миналото паническото разстройство е било включено в диагнозата „страхова невроза“. Впоследствие с развитието на класификациите то добива много по-точни граници и по-ясно съдържание (Психиатрия 1996).

Паническите пристъпи за пръв път се появяват в литературата като отделен термин през 60-те години, когато са описани в американската и английската психиатрия. За пръв път американският психиатър Д. Клайн ги дефинира през 1962 г. като качествено различни от хроничната тревожност. По този начин, съществуващата до тогава диагноза страхова невроза се разделя на две диагнози и това се отразява в общоприетите класификации за пръв път през 1980 в DSM-III. Там се избягва терминът „невроза“, като се предлага една атеоретична дескриптивна класификация („Речник по психиатрия“, 2000).

Паническото разстройство е разстройство от групата на тревожните разстройства. Характеризира се с повтарящи се пристъпи на паника, които представляват особено засилена тревожност, до степен на ужас. Те настъпват без видима провокираща ситуация, с различна интензивност са и са съпроводени с вегетативен дистрес без да има ясна соматична причина за него. Усещанията за сърцебиене, болки в гърдите, световъртеж, задушаване, гадене, изпотяване, тремор, деперсонализационни и дереализационни изживявания пораждат страх от грозяща смърт и загуба на контрол. Пристъпите са с времетраене няколко минути. Повтарят се с различна честота, като периодичността не е определена, но се случват поне няколко пъти месечно (Психиатрия 1996).

В началото пристъпите са без ясна връзка с конкретна отключваща ситуация. Впоследствие страхът може да доведе до отбягване на ситуации, в които страдащият от паническо разстройство би се чувствал безпомощен, лишен от подкрепа и без възможност за получаване на помощ при евентуално настъпване на пристъп. По този начин хората започват да проявяват избягващо поведение, като правят всичко възможно, за да не попадат в определени ситуации, например – широки площади, тълпи, асансьори, оставане сами вкъщи и др. В някои тежки случаи е възможно да се стигне до страх от излизане навън, развива се така нареченото „паническо разстройство с агорафобия“, което е описано в някои от класификациите като отделно разстройство (Психиатрия 1996). Важно е да се отбележи, че между пристъпите не се наблюдават симптоми, но е възможно да се проявява тревога вследствие на очакване на нов пристъп (Психиатрия 1996).

Разстройството има голямо значение, тъй като е доста разпространено и при по-тежките си прояви води до значителен дистрес и инвалидизация на пациентите макар често да е неглижирано и подценявано за сметка на други категории психични заболявания. Съществуват различни данни, но най-често се приема, че паническото разстройство се наблюдава в рамките на 1,5 % до 3,5 % от популацията или средно около 2%. Два пъти по-често се наблюдава при жени. При наличие на агорафобия се среща дори по-често при женския пол, в съотношение 3-1. Възрастта, в която започва най-често е между 18 и 25 годишна възраст (Психология, психиатрия и психотерапия 2007). Според Ачкова (1996) разстройството се наблюдава при между 2,2 и 3% от общата популация.

Етиология и патогенеза

Що се отнася етиологията и патогенезата на паническото разстройство съществуват различни фактори, които имат важна роля. Психологичните фактори са от голямо значение. Често пациентите с това разстройство са претърпели загуба на значим близък и идеята за внезапността на възникване на смъртоносни симптоми не им е чужда. Възможно е провокиращите фактори за първичния пристъп да са различни: обща преумора, задушно помещение, поемане на голямо количество кафе или алкохол, прекомерно емоционално натоварване и др. Формирането на паническата реакция е обусловено от базисните вярвания на индивида. Проявите на избягващо поведение понижават качеството на живот и водят до патогенна верига. Индивидът вярва, че е избегнал пристъпа само защото е положил много усилия, за да успее да се предпази. Провеждането на сериозни медицински изследвания не води до успокоение, а понякога дори повишава тревожността заради хипотезата, че заболяването е много сериозно и тежко (Психология, психиатрия и психотерапия 2007).

Диагнозата паническо разстройство присъства и в двете общоприети класификации на болестите: Международна класификация на болестите, X ревизия (МКБ-10) и Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV). Според МКБ-10 диагноза паническо разстройство може да бъде поставена при липса на която и да е от диагнозите от F40 на същата класификация: агорафобия, социална фобия, специфична фобия, друго фобийно тревожно разстройство или фобийно тревожно разстройство, неуточнено. Освен това е нужно да са налице няколко тежки пристъпа на вегетативна тревожност за период от около месец. Те трябва да са в обстоятелства без обективна опасност, не трябва да са ограничени до известна или предвидима ситуация и между пристъпите трябва да има период, сравнително свободен от симптоми на тревожност. Паническото разтройство трябва да бъде разграничено от паническите атаки, които се появяват при фобийно разстройство. Ако е налице депресивно заболяване и паническите атаки са следствие от него, не трябва да се поставя диагноза паническо разстройство като основно заболяване (МКБ-10 1998).

Според DSM-IV, за да бъде поставена диагноза паническо разстройство трябва да са налице рекурентни, неочаквани панически атаки и поне една от атаките да е следвана от период на поне месец с най-малко от един от следните симптоми: персистиращи опасения, че ще следват нови атаки, тревоги от усложненията или следствията от атаките или значителна промяна на поведението, свързана с атаките. Паническите атаки не трябва да се дължат на злоупотреба с психоактивно вещество и да не могат да бъдат обяснени от друго психично заболяване. В класификацията са налице две диагнози паническо разстройство, като едната е паническо разстройство с агорафобия, тя вкючва изброените симптоми плюс наличие на агорафобия – паника при попадане на места или в ситуации, от които бягството е трудно или може да се окаже невъзможно оказването на помощ при поява на паническа атака (DSM-IV).

Когнитивен модел на паническото разстройство

Основната идея в когнитивното разбиране на състоянията на тревожност е свързана с това, че не събитията сами по себе си, а очакванията и интерпретациите на хората водят до тревожността. Водещи са интерпретациите, насочени към физическа или психосоциална опасност. В някои случаи възприятието за опасност е адекватно на реалността. Проблематиката идва от това, че често тази опасност се надценява значително като това прави нормални ситуации, които нямат по-голяма степен на опасност от средното да бъдат възприемани от индивида като изключително застрашаващи личната безопасност. Това води до активиране на така наречената „тревожна програма“, която включва:

1. Промени в автономната възбуда, което е подготовка за борба или бягство в случай на опасна ситуация;
2. Потискане на настоящото поведение;
3. Избирателно следене на околната среда в търсене на евентуален източник на опасност;

Тази система има своя еволюционен смисъл, тъй като в миналото се предполага, че индивидите често са попадали в такива опасни ситуации. Това е довело до нуждата от такава система, която да въведе организма в „режим“ на готовност, да прекъсне настоящата дейност и да бъдат търсени възможните източници на външна заплаха. В съвременния свят също има множество ситуации, в които тази система може да спомогне избягването на определени опасности (като например избягването на бързо движещо се превозно средство на пътя). В повечето случаи до голяма степен вследствие на усложнената психосоциална среда в съвремието тази система може да доведе до негативни преживявания. Когато усещането за заплаха се поражда от грешни интерпретации често те могат да доведат до последващо влизане в когнитивни порочни кръгове, които допълнително да засилят тревожността и от своя страна да доведат до състояние на паника, което не е адекватно на заобикалящата среда и ситуация в която се намира индивида (CBT for Psychiatric Problems 1989).

Много важна част от когнитивното обяснение на тревожността е свързано с разбирането за негативните автоматични мисли и дисфункционалните допускания и правила. Негативните автоматични мисли са тези мисли, които се появяват спонатнно в ситуации, в които човек е тревожен, като този механизъм е извън неговия контрол. Тези мисли се явяват част от механизма на засилване на тревогата.

Дисфункционалните допускания и правила са общи вярвания, които човек има относно света и себе си и които играят роля в интерпретирането на определени ситуации по точно определен начин, като много често това може да бъде част от механизма на засилване на тревожността в ситуации, в които това не е адекватно (CBT for Psychiatric Problems 1989).

Когнитивният модел на паниката е свръзан с идеята, че паническият пристъп е следствие от интерпретация от страна на индивида на нормални физиологични усещания по катастрофален начин. Усещания, които в същността си са нормални и не са опасни, се интерпретират, като застрашаващи живота. Такива усещания могат да бъдат: задъхване, сърцебиене, замайване. Индивидът интерпретира тези усещания като пряка заплаха за живота му, която може да доведе до смърт. Например задъхването може да бъде интерпретирано като опасност от последващо спиране на дишането, което би могло да доведе до летален изход.

Като цяло моделът следва следния ход: индивидът възприема определен стимул, който е отключващ за ситуацията, това води до възприятие за заплаха, което от своя страна води до опасение, че даденото негативно събитие може да се случи. Това състояние се свързва с различни телесни усещания, които се интерпретират като катастрофални и това води до усещане за заплаха, което от своя страна увеличава възприемането, че ситуацията е опасна. По този начин се формира един порочен кръг, който засилва тревогата до достигане на много висока интензивност и панически пристъп.

След като веднъж се е появил порочният кръг на тревожността два допълнителни процеса спомагат за поддържането му. Индивидите започват да изпитват страх от телесните си усещания тъй като ги свързват с очакването, че ще се случи нещо лошо и със заплахата за живота им. Това води до непрекъснато следене на телесните усещания и страх от появата на определени такива, които са свързани със съответния страх. От своя страна този механизъм би могъл да е причина засегнатия индивид да започне да забелязва телесни усещания, които в друг случай не би забелязал и които са нетипични, като в много случаи те биха могли да бъдат интерпретирани като катастрофални това да доведе до засилване на тревожността и паниката.

Вторият механизъм е свързан с избягващото поведение, което само по себе си може да доведе до поддържане на негатвните интерпретации. Чрез избягващото поведение индивидите се опитват да не попадат в ситуации, в които вярват, че би имало заплаха за живота им. Тъй като в повечето случаи се касае за грешна интерпретация на симптоми, които не са застрашаващи, пациентите интерпретират избягващото поведение като успешно. Това може да доведе до вярването, че именно то ги е спасило, което само по себе си влиза в системата на грешната интерпретация на симптома. В общи линии вместо да научи, че симптомът не е жизненозастрашаващ, индивидът вярва, че именно факта, че избягва определени неща го е спасило от появата на симптома и съответно от смърт. Например, човек който се страхува от това, че може да получи инфаркт започва да избягва ситуации в които има засилено сърцебиене и учестен пулс. Това води до избягване на всякаква физическа дейност. Докато извършването на физическа дейност би му показала, че сърцебиенето и учестеният пулс не водят до инфаркт.

Някои панически пристъпи са предшествани от период на повишена тревожност, докато други се случват изненадващо. И при двата случая се приема, че водещият механизъм е грешната интерпретация на телесни симптоми от индивида.

Когнитивно-поведенческа оценка при паническо разстройство

Оценката при паническо разстройство като цяло следва приетия ход на когнитивно-поведенческа оценка. Необходимо е да се направи детайлно описание на проблема: ситуациите, в които се появява, телесните реакции, когнициите и поведението. Следва извеждане на лист със ситуации, в които проблемът е най-вероятно да се появи или е най-интензивно проявен. Важно е да се определят спецификите на избягващото поведение. Следва да се обърне внимание върху интерперсоналните връзки, поведението на другите и отношението им към проблема на клиента. Важно е да се изведат основните вярвания относно проблема. В някои случаи може да се проведат поведенчески експерименти. Трябва да се събере информация за възникването и развитието на проблема.

Допълнително е добре да се определят предишните лечения, евентуалните медикаментозни такива, да се оцени потенциала и социалните иикономически условия на клиента. Разбира се не винаги тази информация може да бъде събрана само от първичното интервю, често се налага оценката да продължи в период от няколко терапевтични сесии докато може да бъде направена изчерпателна и точна формулировка. Като цяло при формулировката при панически пристъпи не се наблюдават значителни специфики спрямо базовия модел на когнитивно-поведенческа формулировка.

Ход на терапията

Провеждат се средно между 5 и 20 терапевтични сесии с честота веднъж седмично. Спазва се идеята за „колаборативен емпиризъм“. Двамата трябва да работят като екип за постигане на целта.

Сесиите са структурирани, като всяка сесия започва с график, който се изготвя и приема от терапевта и клиента заедно. Задължително е в началото на всяка сесия да бъде прегледано терапевтичното домашно, както и най-важните въпроси и проблеми, които са възникнали през времето, изминало от предишната терапевтична сесия до настоящата. Като цяло се следват стандартните основните принципи на когнитивно-поведенческата терапия.

От основно значение за успешната работа при паническо разстройство е идентифицирането на негативните мисли. Някои пациенти лесно се научават да идентифицират негативните мисли, макар че това винаги изисква известно време на учене и работа с терапевта. В някои случаи идентифицирането на мислите е затруднено. До голяма степен това е причината да съществуват няколко основни техники насочени към идентифицирането на АМ.

Най-често срещаната такава техника е „обсъждането на настоящ емоционален опит“. Тя включва обсъждане с клиента на скорошна ситуация в която е била налице силно изразена тревожност или паника. Задава се стандартният въпрос: „Какво мина през съзнанието ти тогава?“ или „Когато беше тревожен, какво беше най-лошото нещо, което мислеше, че може да се случи?“. Целта на тези въпроси е да се идентифицират негативните мисли в ситуациите на силна тревога и паника. Важно е терапевтът да се опита в процеса на идентифициране да покаже на клиента връзката между събитията и негативните мисли и да се въведе идеята за механизма на възникване на тревожността като свързан с негативните мисли. Възможно е обикновеното задаване на въпроси да не успее да провокира автоматичните мисли и клиента да не се върне към ситуацията, за да идентифицира какво е мислил тогва. В тези случаи може да се използват ролеви игри или представи, за да се индетифицират мислите.

Друг начин за идентифициране на негативните вярвания е да се използват смените на настроението по време на самата сесия. За тази цел терапевтът трябва да си даде сметка за смяната на настроението у клиента, да го идентифицира и да попита какво е минало през съзнанието му при тази смяна. Ако всички тези начини за извеждане на негативното вярване не успяват терапевтът трябва да се опита да дефинира специфичното значение на събитието за клиента.

Промяна на негативните мисли и свързаните с тях поведения

Съществуват някои основни методи за работа с негативните вярвания и свързаните с тях поведения. Един от тях е обосновката. Преди терапевта и клиента да могат да работят заедно, за да тестват и променят автоматичните мисли, трябва да бъде въведена обосновката на терапията, като се демонстрира връзката между мисли, емоции и поведение. Това може да стане чрез известният пример на Бек, в който на клиента се предлага да си представи, че чува силен звук в другата стая, докато спи. Ако си помисли, че в къщата има крадец, тревожността му би се повишила, ако си помисли, че просто е забравил отворен прозорец и вятърът го е блъснал, тревожността не би се повишила и той би могъл да продължи да спи.

Много важна стъпка при работата с тревожни състояния е даването на информация относно тревожността. Това може да включи описание на основните симптоми, техните възможни еволюционни причини и функции, липсата на връзка между тревожност и лудост и това, че физиологичните промени, които се появяват при тревожност (като биене на сърцето), не са опасни. Информацията трябва да бъде давана според специфичните нужди и проблематики на съответния клиент.

Отвличането на вниманието е друга техника, която може да бъде използвана при работа с вярванията на клиента относно това, че няма контрол върху тревожността си на ранен етап в терапията. На по-късен етап разсейването може да бъде използвано за мениджмънт на симптомите в ситуации, в които не може да се оспорват автоматични мисли, например в случай, че клиентът говори с някого.

Графиците на дейностите включват ежедневните дейности час по час, както и оценка на интензивността на тревожността. Попълват се от клиента и дават възможност на терапевта да оцени силата на тревожността през деня и развитието му както спрямо времето, така и спрямо дейностите и действията, които клиента извършва. Възможно е клиентът да не отчете и да не сподели в терапевтичните сесии връзката между анагажираността си с дадени дейности и засилването на тревожността. Попълване на график на дейностите в такива случаи би дал възможност на терапевта да отбележи такива ситуации и върху тях да се работи по-нататък в терапията.

Вербалното предизвикване на автоматичните мисли (АМ) е от основно значение е се явява една от най-важните техники. Свързана е със специфични въпроси, които се използват, за да бъдат предизвикани автоматичните мисли и да бъдат поставени под рационално „изпитване“. По време на сесиите клиентът и терапевтът работят заедно за да идентифицират АМ, а между сесиите клиентът работи със съответните въпроси, за да предизвика АМ и да ги оспори.

Това са някои примерни въпроси, които се използват за тестване на АМ:

• Какво доказателство имам за тази мисъл? Има ли алтернативен начин да се гледа на ситуацията? Има ли алтернативно обяснение?

• Как би мислил някой друг относно ситуацията?

• Оценките ти базирани ли са по-скоро на това как се почувства, отколкото на това какво направи?

• Поставяш ли си нереалистични или недостижими стандарти?

• Забравяш ли релевантни факти или свръхфокусираш ли се на нерелевантни факти?

• Надценявам ли колко съм отговорен за начина, по който нещата са се случили? Надценявам ли колко контрол съм имал над начина, по който нещата са се случили?

• Какво, ако се случи? Какво би било толкова лошо относно това?

• Как ще изглеждат нещата след Х брой месеци/години?

• Надценяваш ли вероятността дадено нещо да се случи?

• Подценяваш ли това, което би могъл да направиш, за да се справиш със ситуацията/проблема?

Поведенчески експерименти

Те помагат на клиента да провери валидността на автоматичните мисли в реална ситуация. В много случаи те са един от най-добрите начини за промяна на негативните вярвания. При паническо разстройство поведенческите експерименти са насочени към контролирано предизвикване на симптома у клиента. Това може да се постигне например чрез хипервентилация. Тя трябва да бъде представена като диагностична задача, която би позволила на терапевта да научи повече за проблематиката. Целта е да се работи с определено негативно вярване и то да бъде поставено под съмнение и евентуално оборено. Трябва да се провери дали наистина състоянието, което се предизвиква от хипервентилацията е подобно на това, което се изпитва от клиента по време на панически пристъп. Ако се установи, че хипервентилацията е подобна на усещането за паника може да се премине към тренинг за контролиране на дишането.

Друг основен поведенчески експеримент при паническо разстройство се използва, за да се покаже пряката връзка между мислите и негативните реакции. На клиента се предлага да чете силно на глас двойки думи. Те представляват телесно усещане, последвано от беда, например задъхване/задушаване. Целта е да се предизвика състояние близко до панически пристъп. В някои случаи може да се предложи на клиента да си представи, че се намира в ситуация, която би могла да провокира пристъп, за да започне да следи телесните си усещания и да си представя страшните неща, до които биха могли да доведат.

Работа с избягващо поведение

Избягващото поведение не е така ясно проявено при паническото разстройство, както при фобиите, но все пак е от голямо значение и не бива да бъде подценявано. Клиентите могат да избягват ситуации, които представляват риск от агорафобия. Възможно е също да избягват определени дейности, които биха могли да предизвикат симптом (например физически упражнения, които биха могли да предизвикат сърцебиене). Също така понякога се извършват действия при начало на симптом (например хващане за солиден предмет при усещане за замайване). Всички тези поведения поддържат симптома и негативните мисли, като не дават възможност на индивида да види какво реално би се случило, ако се извършат дадени действия и че в повечето случаи това не би довело до катастрофалните му очаквания. Освен това трябва да се предложи на клиентите да предположат какво би се случило в тези ситуации на негативни стимули. Също така е важно да се предлага ново поведение след като симптомът е започнал.

Техники за работа с допускания

Значима част от работата при когнитивно-поведенческа терапия на паническо разстройство е свръзана с дисфункционалните допускания. След като веднъж са идентифицирани допусканията е важно клиентът да може да работи с тях, да види произхода им за себе си, както и какви са предимствата и недостатъците от тези допускания. За тази цел е много полезно да се използва воденето на дневник, като клиентът може вместо да оспорва автоматичната мисъл, да потърси какво стои под нея като вярване, питайки „Какво означава това за мен?“. След това може да се предложи на клиента да действа срещу допускането, като целта е да му се покаже, че може да функционира успешно, въпреки че не изпълнява даденото допускане.

Проследяване на прогреса в терапията

След като терапевтичният процес е започнат е много важно следенето на прогреса от терапията. Тук се използват стандартните методи за мониториране на прогреса. Основните методи, които се използват са самооценъчни въпросници, дневници и рейтинг на вярванията. Дневниците са основната форма за мониториране на прогреса, като могат да бъдат използвани различни разновидности в зависимост от нуждите, както и от възможностите на съответния клиент да води дневник и сам да извършва оценяване на поведението и емоциите си. Изключително важно е, че дневниците могат да бъдат използвани за идентифициране на авторматичните мисли, които се появяват в определените ситуации на тревожност и паника. Оценките на вярванията са важни тъй като една от основните задачи на когнитивно-поведенческата терапия е да даде възможност на клиентите да работят с негативните си вярвания.

Релаксационни техники

Релаксационните техники са от значение при терапията на паническо разстройство, тъй като позволяват на клиентите да видят, че имат контрол върху симптомите си, както и да участват при промяната на негативните вярвания. Най-простият начин за релаксиране е като се планират приятни релаксиращи дейности като алтернатива на познатата рутина. В някои случаи е по-удачно да се работи с по-формални тренинги в релаксиращи техники. Това е подходящо особено при клиенти, които имат проблеми с отпускането и релаксацията. Добре е релаксационните техники да бъдат представени първо от терапевта в сесиите, а не директно да се дават наръчници или записи на техниката за домашно.

Превенция на рецидив

Към края на терапията фокусът на работата е добре да се премести към превенция на рецидив. Важно е да се обсъдят различни кризисни ситуации, които биха могли да възникнат и да окажат влияние върху появата на симптомите. Дори да не е сигурно, че такива събития ще се случат е важно да се обсъди как клиентът би могъл да се справи с тях, ако те се появят. Може да се предложи да се запише наученото по време на терапията. Важно е да се провери колко силно клиентите вярват в техните рационални отговори. За целта може да се използват ролеви игри. Това е от значение, тъй като релапсът би могъл да дойде от „непопълнени“ аргументи срещу негативното вярване. Може да се предложи на клиента да оспорва рационалните си отговори, като това му дава възможност да намери слабо място в аргументите си. Ако такива слабости бъдат открити, е добре да се наблегне на алтернативни по-убедителни отговори.

Библиография:

1. Международна класификация на болестите – Х Психични и поведенчески разстройства, С. 1992.
2. Психиатрия, под ред. на Д. Писева, С., 2005.
3. Психиатрия, под ред. на М. Ачкова, С., 1996.
4. Психиатрия, психология и психотерапия, под ред. Св. Николкова, П. Маринов, С., 2002.
5. Речник по психиатрия, под ред. на Жак Постел, Плевен, 2000.
6. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition, text rev.). Washington, DC: Author.
7. Oxford University Press (1989). Cognitive Behavioural Therapy for Psychiatric Problems. Oxford.

Статията е публикувана в списание „Когнитивно-поведенческа психотерапия“, бр.2, 2013 г.