К. Киров, В. Михов

МА, НИНПН, Катедра по психиатрия

Ръководител проф. Ив. Темков

Представя се обзор, който третира проблема за хистерията исторически и съвременно. След преглед на развитието на знанията за това заболяване, се дават схващанията за клиничните прояви на болестта. Подчертава се изместването на хистеричния начин на реагиране от депресивния. Отделено е място за идеите на глъбинната психология и хистерията и се разглеждат тенденциите за редуциране обхвата на понятието хистерия, както и социалното отражение на болестта.

1. Кратка предистория. В литературен обзор за хистерията (Х) обичайно е да се започне с популярния факт, че тази болест е била известна на древните гърци и те са дали наименованието й. Хипократ е обяснявал хистерията като резултат на патология на матката, която „блуждае” в тялото и причинява разнообразни смущения. С тази концепция започва развитието на схващанията за същността на хистерията. Така се оформя един традиционен възглед за връзка с патологията на женските полови органи и хистерията. През 18-и век се чуват гласове на трезв научен възглед (Шарл Лепуа, Сиденхам); утвърждава се, че хистерията като нервна болест е локализирана в мозъка и се среща не само при жени, но при мъже и деца. Прелом в търсене на същността й и поставяне на схващанията в/у точна научна основа настъпва в школата на Шарко през втората половина на 19-и век. Негов най-близък предшественик е P. Briguet,чийто труд е публикуван през 1859 г. и отново актуализиран през 1971 г. чрез въвеждането на термина „синдром на Брике” (7). Брике я разглежда като „динамично страдание на тези части от главния мозък, които обуславят афектите и усещанията”. Той категорично оборва традиционния възглед за връзката м/у патологията на женските полови органи и хистерията и я обединява с хипохондрията в една група разстройства. Той отбелязва още общия депресивен фон на тези разстройства. Предполагаме, че това наблюдение на Брике има отношение към съвременните концепции за ларвирана депресия с хистерична маска или с хипохондрични разстройства. Според Брике това, което виждаме при хистерията, е „преувеличаване, омаломощаване или извращаване”на обичайната емоционално-жестова изразеност. Шарко прави паралел между нея и хипнозата; той нарича хипнозата изкуствена хистерия.

Важно място в развитието на концепцията за хистерията заемат въпросите за конституционалното предразположение. Предимно френски автори през втората половина на 19-и и началото на 20-и в. отстояват тезата за диспозиция, съответстваща на хистеричните разстройства. Други автори твърдят, че няма определена диспозиция. Както се изразява Мьобиус, „всички хора са малко хистерични”. Според Крепелин независимо от всяка диспозиция при хистерията започват да доминират филогенетично древни инстинктивни изрази на емоциите (13).

2. Становища в/у т. нар. хистеричен характер. По силата на педагогическата традиция нашият психиатър си спомня главно Ясперсовото определение – „да изглеждаш в повече отколкото си”. За Klages при „хистериците” маската господства над личността, а общ белег за всяка хистерична проява е подражанието (12). Такава личност иска на всяка цена да направи впечатление. Сред тях са стремящите се към всевъзможни рекорди Херостратовци, които са в състояние да превъзмогнат всичко освен порива си към показ. Схващанията на Klages бяха доразвивани от Wellek, който обърна вниманието на факта, че хистеричният характер по правило не може и не иска да се примири със съзряването и остаряването (23). По правило хистеричният е човек, който не се чувства добре в ролята и особено със задълженията на възрастния и затова винаги се стреми да изглежда младежки и дори детински. Може би Жане пръв отдели стигматите, т. е. характера от „инцидентите” (болестнитте реакции от хистеричен тип). Според него хистеричните се характеризират с внушаемост, стеснено поле на съзнанието – броят на психичните явления, които те успяват да съчетават едновременно, е ограничен. Тези хора истински могат да вършат само една работа (24).

Внимание заслужава описанието на тези личности от Riemann (18). У тях като предразположение той съзира емоционална живост, силна спонтанност, порив към изразеност, готовност за контакт, достигаща до „наркоманна неудържимост”.

Изследванията на Eysenck убедително посочиха, че хистеричните са екстравертирани, с което се доказва правотата на Юнговото твърдение, че хистерията е неврозата на екстравертирания (10).

Една от основните предпоставки за оформяне на този тип хора е недостатъчното съзряване, и то преди всичко на качеството „правдивост”, откъдето произтичат несъответствия м/у личност и маска, ядка и обвивка, вътрешно и външно. Тясно свързана с този процес е и неспособността за израстване до автономност и изоставането в постояннна зависимост.

3. Клиника. Както бе показано, П. Жане делеше хистеричните прояви на стигми (вече описани към характера) и инциденти (accidents), което отговаря на хистеричните болестни реакции. Първият вид инциденти са idees fixe, под което той разбира помрачеността, сомнамбулизма, репродуцирането и автоматните постъпки. Вторият вид инцидентни са „неврологични” парализи, дискинезии, болки, анестезии, припадъци.

Крепелин е посветил на хистерията почти 150 страници. Интересно е, че той я отделя от психогенните заболявания в точния смисъл на думата. Още по-интересно е обаче, че говорейки относно същността й, той пише дословно: „Онова, което носи печата на хистерията при една болестна картина, е излъчването на чувствените движения в/у други области на телесния и душевния живот и превръщането им в болестни прояви, които по същество съответстват на пресилени и изкривени изразни форми на душевни възбуди” (стр.1665). Очевидно Крепелин приема конверзионния механизъм на Фройд, чиито схвашания иначе рязко отрича. Също така той намира, че хистерията не представлява единна болестна форма (стр. 1642), а сборна група. Крепелин се съгласява с Жане, че хистеричните разстройства по същество възникват посредством отцепване (Spaltung) на дадени душевни сфери от личностовото съзнание (стр. 1672), с което фактически приема и дисоциативния механизъм.

Съвременната френска психиатрия в лицето на Ey, Bernard и Brisset следва изцяло клиничното виждане на Жане. Проявите на хистерия според тях (Brisset) са: 1) остри прояви, пристъпи, кризи (големият припадък, както и ред „малки форми” – стр. 468); 2) трайни функционални синдроми (неврологични); 3) висцерални – спазми на храносмилателния тракт, алгии, трофични нарушения.

Схващанията в САЩ намираме обобщени у Abse, който вижда следните „основни клинични черти”: 1) телесни симптоми без органична основа; 2) своеобразна удовлетвореност при наличие на тежко обективно разстройство; 3) епизодични нарушения на съзнанието 5) друга съществена особеност на хистеричния белег е, че обхваща само онова, което е подчинено на произволна инервация (2).

Днес, когато хистеричните начини на реагиране са изместени до голяма степен от депресивните, все повече виждаме примесването на двете симптомни групи (22) и изпитваме голямо затруднение да проумеем кое е по дълбокото, водещото и първичното при конкретния болен. В този пункт обаче се навлиза в сложен социално-психологичен въпрос. Изместването на хистеричния начин на реагиране от депресивния е общопризнато, особено след като Kranz изтъкна, че реагирането на съвременния човек е станало по-субтилно, по-диференцирано, по-интимно (14).

Вярно е, че съществуват преходи м/у несъзнавано действащите в психиката сили към полу-или напълно осъзнатите стремежи и цели, т. е. тенденциозността. Но груба грешка допускат онези лекари, които приравняват „хистеричното” със съзнавано-желаното, с волевото. Както Кречмер изтъква, хистеричното идва от дълбоко (3). То е реакция на организма при стрес, към който личността не смогва да се адаптира и затова й се притичват на помощ по-стари, по-примитивни защитни механизми, неподчинени на личностовия контрол и управление. „Човек търси помощ в несъзнаваното и прибягва до „хистерични” реакции, когато мъдростта и деловата размисъл не помагат” (17).

Макар и функционално заболяване, в някои случаи хистерията е интимно преплетена с органично-мозъчна патология. Вярно е, че търсенето на „биологичен субстрат” на хистерията претърпя неуспех (като изключим Павловите възгледи за доминиране на втората сигнална система), 4), но затова пък стана добре известно, че често у тези болни се открива патология, особено с подкорова локализация. Опитът от войните и от транспорта показа, че при много болни „хистеричното” се надстроява в/у придобитата органична увреда, респ. непълноценност, най-често установявана с помощта на ПЕГ и ЕЕГ. В светлината на съвременната психиатрия такива случаи стават разбираеми като функционално и психогенно обогатени прояви на локален психосиндром. Към тази почва трябва да се прибави незрелостта на организма и на личността.

4. Един обзор в/у проблема за хистерията не може да отмине идеите на глъбинната психология, защото те оставиха дълбок отпечатък в/у мисленето на лекарите, дори и когато в никакъв случай не са психоаналитици. Nunberg, който по думите на самия Фройд е изложил най-добре учението му за неврозите, представя генезата на хистерията по следния начин (16). При конверзията стремящото се към пряко удовлетворение „либидо” се възпрепятства от „свръхаз”. Но тази либидонозна енергия търси пътища за разтоварване. Аз`ът” изтласква нагоните, но „позволява” удовлетворение чрез оттичане на либидото към някакъв телесен орган. Характерна особеност на конверсионната хистерияе, че либидото косвенно се удовлетворява, като се измества върху несексуален орган. Либидото се изтласква дълбоко в несъзнаваното и насочването на енергията му към несексуален орган има за последица максималното редуциране на тревогата, породена от либидинозния натиск. Така „аз`ът” престава да се преживява застрашен. При страховата хистерия обаче (фобийна невроза) процесът на съпротива срещу либидото остава само на равнището на предсъзнаваното. Поради това за разлика от конверзията тревогата не се редуцира, а персистира чрез обективиране във външен индиферентен откъм сексуално съдържание обект, т. е. образува се психичен симптом – фобия; така „аз`ът” за разлика от конверзията продължава да се преживява като застрашен. Предпоставка за тълкуване симптомогенезата при хистерията е положението, че основни защитни механизми тук са изтласкването*, дисоциацията (разцепването), отричането, конверзията, символиката.

Приемем ли естеството на хистеричния симптом, не можем да не доловим неговия „апелативен” характер. Почти всички са съгласни, че той е отправен към зрителя. Оттук произлиза значителна част от обезценяващото отношение дори и на медиците. Конверзионният симптом може дори да бъде разбиран като форма на невербална комуникация. Самото представяне често има за цел да опази собствената стойност и да оправдае собствената нравственост.

5. Сегашни тенденции за редуциране обхвата на понятието хистерия. Не само като нозологична единица хистерията все повече губи убедителност и откровенност, но дори и като невротична разновидност тя няма единна генеза (15). Petrilowitsch също бе на мнение, че хистерията не може точно да се определи  и отграничи, понеже е само обща човешка годност, активираща се при дадени предпоставки (17). Petrilowitsch обобщава: “Досегашните резултати установяват: няма специфична „хистерична” реакция, а само психогенни реакции, чийто образ се мени с промяната на духа на епохата. Името хистерия е нецелесъобразно както за общото в тези реакции, така и за разновидностите им. Понятието „хистеричен” характер също се оказва неудържимо”. Всичко казано дотук кара този автор да се задоволи с термина „търсещи признание тимопати” (19) в смисъла на подгрупа жадуващи признание абнормни личности. Жадуващият призвание тимопат се различава от нуждаещия се от признание чрез своята „безусловност и неотклонимост”, чрез наркоманния характер на порива си към значимост. Изтъкнатото отграничаване е тънко анализирано от Klages, според който нуждаещият се от признание се стреми да изглежда  в добра светлина и е задоволен от един положителен успех (12). Напротив, жадуващият признание е устремен към успех с „конвулсивна разпаленост” дори и с цената на предизвикване на погнуса.

Колкото до понятието хистерични реакции, то сполучливо се измества от термините конверзионе и дисоциативен  начин на реагиране. Конверзията е вече добре позната, обичайните образи на дисоциацията са амнезиите, фугите, сомнамбулизмът, множествената личност, трансът и въобще всяка скотомизация на неприятен факт или преживяване. Тук е наложително отграничаването  на конверзията от психоматичния симптом. Mentzos го определя така: телесната промяна при хистерията представлява първично, символно представяне на изтласкването; напротив, психо-соматичното нарушение не е символен  израз, а е предсимволен, регресивен еквивалент на недостъпно за съзнанието емоционално състояние.

Изброените най-нови схващания са почти идентични със становищата на Binder (цит. По 1). Според него нескончаемите спорове около понятието хистерия се дължат преди всичко на факта, че този термин се употребява в три съвсем различни значения: 1) за обозначаване на нозологична единица, проявяваща се със специфични симптоми; 2) за обозначаване на масивни и драстично изразени симптоми: психогенна парализа, гърч, анестезия; 3) за обозначаване на особена психична нагласа, която сама по себе си не е отличителна черта на някаква определена болест, а може да се съпътства от най-различни симптоми. Би било целесъобразно терминът хистерия да се употребява само в смисъл на хистерична нагласа, която преминава границите на нормалното поведение вследствие на хиперболизирания израз на общочовешкото и общоразпространеното свойство за притвореност.

6. Социални стремежи. Неяснотата на медицинското понятие за хистерия намира своето съответствие и във взаимоотношенията на болния с околните и лекуващите го. Не е тайна, че обществото е с отрицателна нагласа към „носещия” тази диагноза. Хората я свързват с незадоволена сексуалност, с пресилен израз на несъществуващи или слаби чувства, с притворство, предвзетост, хитруване, изплъзване от задълженията. Употребена в съответен контекст, тя придобива обидно значение. Ако на работното място дойде документ за оправдаване на отпуск с тази диагноза, то най-често болният е сериозно компрометиран. Преобладаващият брой лекари също имат отрицателно до агресивно отношение към хистерично болните. Alexander и Selesnik припомня и за “чукът на вещицата”: ако лекарят не намира основание за болест или пък лекарствата по необясними причини не действат, то тази „болест” остава да е причинена от дявола. Днес не вярваме в дяволи, но това не пречи да се отнасяме по същия начин към боледуването или полуприкрито да се усмихваме при установяването му (6). В крайна сметка се стига до (прикрито) гневна реакция на лекаря, защото: 1) болният не оздравява въпреки нашите очаквания; 2) картината е сериозна, а няма никакъв материален субстрат; 3) пациентът (на всичко отгоре!) „разполага” с нещо театрално; 4) никога не умира. Оттук често идва, главно несъзнавано, и лекарското отмъщение. В това отношение разполагаме с брутални „терапии”, брюскирани форми на психотерапия, ирония, агресивно подплатено „апелиране” към съвестта и волята на пациента, непризнаване статуквото на болен, изобличаване на „хитростите”, към които той „прибягва”, за да не оздравее. Според Petrilowitsch “враждебността към хистериците” у лекарите извира и от това, че те вече почти не виждат типичните й форми и при обсъждане на психогениите нерядко са затруднени какво могат още да наричат „хистерично” (17).

Отношението на болните към лекуващите също съдържа агресивни елементи. Те са или изначални, от структурата на самата болест, или се прибавят допълнително като реакция спрямо лекарското поведение. Най-често участват и двата механизма. Според Delay и Pichot хистеричните се опитват да предизвикат у лекарите неспецифична агресия, която се изразява в болезнени манипулации (8). Фройд е анализирал лекарската фрустрация: пред хистеричната криза анатомичната и физиологичната наука увисват във въздуха, лекарят се чувства некомпетентен и хистеричните губят симпатиите му. И тъй като те „престъпват” познатите закони, той ги гледа както вярващият е гледал еретиците и ги смята за способни на всякаква низост. От своя страна болният разкрива агресията си, като прави бележки в/у болничните условия и т. н. до създаване на порочен кръг. D. Green отбелязва с право, че хистеричният очаква от лечителя две неща: етикетиране на страданието като телесно заболяване и да не се чувства отхвърлен (11).

Преценката на трудоспособността не е никак лесна и често болният е схващан като граничен случай м/у патологията и симулантството. Тук „волята за болест” – един от многото провокиращи изрази на Фройд – обикновено е неправилно употребяван. Въпросът става още по-деликатен тогава, когато наистина се вметнат инертни тенденции.

В обобщение, налице са достатъчно основания да не се употребява повече терминът хистерична личност. В преобладаващия брой случаи може да се прибегне до термина търсещи, респ. жадуващи признания тимопати. Съществуват два невротични начина на реагиране – конверзионен и дисоциативен. С тяхна помощ можем да обозначим почти всички прояви, наричани хистерични.