18.11.2010, zdrave.net, Невена Попова

Д-р Иво Нацов е психиатър на свободна практика, работи в гр. Червен бряг. Кариерата му на специалист преминава през Държавната психиатрична болница в Карлуково и Университетската болница „Св. Наум” – ІV км.,София. Бил е и управител на МБАЛ в гр. Червен бряг.

Съавтор и редактор е (съвместно с проф. Цоньо Цонев) на ръководството „Психиатрия и соматична медицина”, автор е на монографията „Религия, здраве и психиатрично лечение”, както и на голям брой научни публикации в областта на психичното здраве. Член е на Административния борд на Европейската асоциация по консултативна и лиезон психиатрия и психосоматична медицина.

Д-р Нацов, моля да представите накратко съдържанието на понятията „консултативна психиатрия” и „лиезон психиатрия”. Кога исторически са се появили те?
Консултативната  и  лиезон психиатрия (КЛП) възниква поради  нуждата  от  подобряване на лечението на психологичните разстройства в соматичната медицина и редуциране на изследванията провеждани по повод на соматични  симптоми с психологична генеза. Друга нейна функция е намаляване продължителността  на престоя  в  болницата, овладяване симптомите  на  дистрес  и  подобряване качеството на живот  на пациентите. На български език КЛП може би трябва да се нарече „консултативно-свързваща психиатрия” – т.е. свързваща с останалите домени на медицината.

В периода 1930-1975 г в  различните  страни  на Америка и Европа  тя   се е развивала по различни начини. През 1985  г. конференцията  на европейските  здравни  министри приема, че  съществуващите  възможности  за  обгрижване  на  пациенти  с  психични  проблеми  в  общите  болници  са  незадоволителни, по тази причина  много  правителства  препоръчват  създаването  на  КЛП-служби  по  места. През 1987 г. се  създава  Европейска работна  група  по  консултативна  и  лиезон  психиатрия. Тя има задача  да  поощрява  изследванията  в  тази  област, да  разпространява  знания  и  да  информира  правителствата  по въпросите на  статуса и развитието на  тази област. През 1990 г. правителството на Кралство Холандия препоръчва на всички общи болници да назначат специалист-психиатър, чиято първа задача е да осъществява консултации и лиезон връзка. През  1996 година  германското правителство  много стриктно препоръчва  създаването  на   КЛП-служби  във  всички  общи  болници, в  които липсват  психиатрични  или психосоматични отделения. През 1997 г се създава неформално Европейска асоциация по консултативна и лиезон психиатрия, която получава официална регистрация 4 февруари 2000 г. в Сарагоса.

По начало КЛП обаче е американски феномен и в САЩ тя е призната за субспециалност. „Американското” в случая трябва да се схваща като организационен прагматизъм, целящ намаляване на системните финансови загуби и не заменящ изобщо немската психиатрична класика. Лиезон (или свързванe) е по-скоро процедура, съучастие, докато консултацията е консултация на отделния пациент с различни фокуси. КЛП е тясно свързана с психосоматичната медицина и в известен смисъл може да се твърди, че КЛП превежда теорията на психосоматичната медицина на езика на всекидневната практика, като обаче няма тъждественост между двете. КЛП служби могат да съществуват както в извънболничната помощ, така и в болничната.

Какво е мястото на лиезон психиатрията в болничната практика – например в многопрофилните болници с хирургични, ортопедични, гинекологични отделения и клиники, с реанимационни звена, както и с клиники за консервативно лечение – интерна, неврология, детски болести?
КЛП е традиционно болнично организирана. Честотата  на  психичните  разстройства  в  отделенията  на  общите  болници  е  около  30%..Делир  се  открива  при 10%  от  вътреболничните  пациенти, като  в  някои  рискови  групи  достига 30%. Две трети от пациентите, търсещи най-често  медицинска  помощ, имат психиатрично  разстройство; 23% – депресия, 22%  – тревожно  разстройство, и 20% – соматизационно  разстройство. Наличието  на  коморбидна  психиатрична  патология  увеличава  продължителността  на  хоспитализацията, както  и честотата на рехоспитализациите. Ясно е, че  психиатричният коморбидитет оказва влияние върху  здравно-икономическия  статус на която и да е институция. Трябва да признаем обаче, че много  малък процент  от рисковите  пациенти се консултират с психиатър. Уместно е КЛП да бъде свързвана с понятията „ефикасност“ и „ефективност“. Бих споменал в тази връзка едно класическо изследване в САЩ, което демонстрира ефекта от работата на лиезон психиатричните служби за всички пациенти над 65 години, хоспитализирани в женско хирургично отделение във връзка със спешна репарация на счупен фемур. Интервенцията е струвала 10 000 долара, но намалената продължителност на престоя е спестила на болницата 55 000 долара. Изчислено е било, че това, заедно с грижите в дома на пациента вместо сестринско обслужване, е спестило на болницата 193 000 долара.

Ако трябва съвсем накратко да охарактеризирате професионалните взаимоотношения между психиатри и общопрактикуващия лекари у нас днес, на какво бихте акцентирали?
Бих акцентирал на това как психиатърът да колаборира с ОПЛ, като го направи макар и за кратко член на един екип, а не как ОПЛ да се адаптира към психиатрията. Това означава чести срещи (лиезон), използване на консултативни писма“ (не е достатъчен само формален амбулаторен лист), проучване на нагласите на ОПЛ, осъществяване на изследователски проекти в общата практика, промоция на психичното здраве, съвременно обучение, адекватно на променения професионален ландшафт. Това, което ОПЛ очаква от консултанта-психиатър, е диагностична формулировка, лечебен план – медикаменти, психосоциални интервенции, прогноза, показания за хоспитализация, изясняване ролята на ОПЛ в лечебния процес – домашни посещения, кризисни интервенции.

Какъв е „профилът” на общопрактикуващия медик, който „обича” да насочва пациентите си към психиатъра, и на общопрактикуващия, който „не обича” да го прави? Съответно – кои пациенти по-често биват насочвани за психиатрична консултация и кои – не?
Това е болезнен въпрос. Моята истина е, че ОПЛ разпознават по-лесно тежкоболедуващи пациенти, а повечето от пациентите се представят „субсиндромално“, търсят често помощ в ранния стадий на разстройството или се представят със соматични симптоми. По-подготвените, по-задълбочените и по-мислещите ОПЛ насочват по-често за консултация. И обратно – по-повърхностните, тези които мислят, че знаят всичко, изпитват трудност да консултират.

Склонен ли е общопрактикуващият лекар да подозира психиатричен проблем при соматично болни – например пациенти с диабет, тиреоидни заболявания, сърдечни проблеми? В кои случаи това е наложително?
Нека отговоря така: наличието на телесна болест почти автоматично изключва от вниманието на ОПЛ възможността за психологична генеза на симптоматиката или вероятността от психологично модифициране на същата, имащо клинично значение. Това обаче е двупосочен проблем: от една страна обучението на ОПЛ е изградено върху мантрите на епистемиологичния дуализъм в медицината, който разделя душа от тяло, от другата страна пък е недостатъчното обучение по специалността психиатрия в контекста на психосоматичния коморбидитет. Изследванията от последните години недвусмислено показват, че в една значителна част от случаите с т.нар. резистентни диабетни форми се касае за коморбидност с депресия. Прибавянето на подходящ антидепресант не само повлиява депресията, но и отговора на пациента към противодиабетните медикаменти. По подобен начин стои и въпросът за връзката между депресията след миокарден инфаркт и смъртността. Последната е статистически значимо свързана с нелекуваната депресия при тези пациенти.

Какво трябва да се знае за „скритата психиатрична болестност”?
Най-общо  може  да  се  твърди, че  психологичните  фактори  са  изключително  важни  в  развитието  на  всички  заболявания. Дали  тази  роля  се  свежда  до  отключване, развитие, обостряне , предиспозиция  или  до  реакция  към  болестта  е  въпрос, по  който  може  да  се  дебатира  дълго  и  отговорът  му  е  различен  за  различните  заболявания. Според проучвания на СЗО, откриването  на  психични  разстройства  в  общата  практика  се  колебае  едва  между  17 и 27%., а сериозни изследователски проучвания показват , че всеки четвърти пациент на ОПЛ е с диагностицируемо психично разстройство. При 33% от амбулаторно болните със сърдечни оплаквания клинично и селективно коронарно ангиографско изследване не установяват данни за органично увреждане. Честотата на психичните разстройства в соматичните болници е 2 до 3 пъти по-висока от тази в общата популация. Тя се движи между 15 и 30% от общия брой на всички хоспитализирани. Най-голям процент на скрита психиатрична болестност се среща в онкологични, неврологични, хематологични  отделения, отделения по хемодиализа и за тежко  сърдечно болни. Причините  за  ниската  степен  на диагностициране  са комплексни, но последствията  могат  да  се  обобщят  така: по-голяма продължителност на  симптомите; по-голям  брой  на  необяснени  соматични  симптоми; по-голям разход  на  здравни  ресурси (консултации, повтарящи  се  изследвания, ненужно симптоматично  лечение, включително  и  хирургични процедури); по-висока  цена, изобщо влошена  прогноза  и  по-лошо  качество на живот.

Оказва ли влияние стигмата в случаите, в които има въздържане от такава консултация – в тази връзка какви са реакциите на пациента и на общопрактикуващия лекар?
Въпрос с травматичен потенциал. Стигма относно психичните разстройства съществува във всички общества. Колкото по-свободно е едно общество – толкова по-малка стигма. Колкото по-малък е градът, в който практикуваш – толкова по-силна е стигмата. Да се обърнеш към психиатър в малкия град е като да влезеш в църква по времето на соца. Помага, но е опасно. Според мен девалвацията в образованието и в частност в медицината, разпада на духовността изобщо,  допринесе и за това, което може да бъде наблюдавано днес: на много места ОПЛ припяват в този хор с усмивка.

Оказва ли влияние недостатъчният брой направления за консултация със специалист?
Ключов въпрос. Ето моят отговор: недостатъчният брой направления за консултация със специалист се отразява значимо върху консултациите с психиатър. По-малкият брой консултации с психиатър в извънболничната помощ води до по-лошо обслужване на хората в нужда. Лошото обслужване води до по-чести хоспитализации, рехоспитализации, до загуба на работни дни, до загуба на трудоспособност, самоубийства, нарушаване функционирането на семействата на тези пациенти и в крайна сметка до загуба на огромен финансов ресурс за държавата. Това се знае много добре. Ще дам пример с Холандия, отнася се за 2006 г., когато там се провежда експеримент – влагат се големи пари за обучение на ОПЛ в лечението на депресии с цел да се намалят разходите. Резултатът  е повече хоспитализации и рехоспитализации, загуба на работни дни, отчетени по-високи разходи.

Бихте ли пояснили какво е основното съдържание на понятията „биопсихосоциален модел” и „медицински модел” в психиатрията. Защо смятате, че медицинският модел също има своето място днес?
Моето мнение е, че медицинският модел никога не е напускал пределите на професията. Въпросът е защо този модел не напуска тези предели при наличието на достатъчни доказателства за тази необходимост? Това е проблем на двойнствеността,  в известен смисъл на лицемерие. Впрочем и „биопсихосоциалния модел“ е основан върху дуализма в разбирането на единната човешка същност. Доколкото Човек е единство от Дух, Душа, Тяло и  Среда, може би най-добре е да се употребява „холистичен модел“ (от „холос” – цял). Конвенционалното медицинско обучение пропуска детайла „душа“. Медицината се технологизира, меркантилизира до степен да се забравя понякога причината на нейната божествена промисъл. Тя се превърна във вземане-даване, нещо като „алъш-вериш“. Търговия на дребно и едро. Дюкян и чекмедже. Това е то медицински модел. Коректно е да кажа, че процесът е двустранен – от лекаря към пациента, но и обратно. На практика опитът на лекаря да търси психологични или социални детерминанти на представената симптоматика много често среща крайна съпротива. Моето впечатление е, че една част от пациентите предпочитат този модел.

Кои са пътищата към добрата промяна?
Няма пътища – има път. По възможност бързо да се осъзнае, че процесът на реформи в здравеопазването след 2002 е симулативен и да си спомним посоката от 1999, която според мен услужливо беше забравена.

Източник