проф. К. Киров

Медицинска Академия, Научен институт по неврология, психиатрия и неврохирургия,
Директор: проф. Вл. Иванов

Малък е броят на термините, употребявани в една тясна научна област, които в съвсем кратък срок влизат в речника на повечето хора от цивилизованите страни. Един от тях е терминът шизофрения. Тази „печалба” откъм популярност почти редовно се обезценява от влагането на съвсем различни съдържания в същия термин. Задачата ни тук се ограничава в изтъкване на неговата практическа и теоретична непригодност, убеждение, израснало в/у продължителна, но критично осмисляна работа в нашата област.

Вероятно мнозинството няма да се съгласи с нашите доводи и затова още тук бихме подчертали няколко ясни положения. Критикуването на този термин няма нищо общо с антинозологичните направления. Излишно е дори да се говори колко дълбоко сме убедени, че съществуват едно или няколко заболявания, наричани шизофрения, dementia praecox и др. L. Kubie (5) споменава колко много психиатри сочат с пръст онзи, който „не признава шизофренията”, ала той веднага ги упреква в „плах конформизъм”, притъпяващ възприятията и мисленето на клинициста. Нашата позиция няма нищо общо и с антипсихиатрията, тъй като приемаме реалността на отделни процесни заболявания – психози.

Добре известно е началното становище на E. Bleuler. Той пише: „Под името dementia praecox или шизофрения ние обединяваме цяла група заболявания, които ясно се различават от класификацията на Kraepelin” (2). На следващата страница E. Bleuler обосновава избора на термина шизофрения: наличието на разцепление (Spaltung, Dissoziation) на различни психични функции е една от най-важните черти. Малко по-нататък в определението той отбелязва, че става дума за група психози,чиято еволюция (хронична или на тласъци) не позволява пълно възстановяване.

Пристъпвайки към доводите за непригодността на термина шизофрения, ще почнем от теоретичните. E. Bleuler зае термина Spaltung (Dissoziation) направо от фройдовите хипотези в областта на неврозите, допускайки, че и при шизофрения смущението е сродно, ако не и идентично. Това, разбира се, беше увлечение, тъй като днес почти всички са наясно, че невротичната и психотичната дисоциация във функциите са качествено различни явления. Прибягвайки до думата Spaltung, Bleuler е искал да обозначи и разкъсаността. Този симптом обаче далеч не е задължителен и дори е относително рядък, стига да не се надценява несвързаността на намиращия се в остра възбуда болен. Според Bleuler най-изпъкваща черта в мисловния ход у шизофренно болните е спъването (Sperrung, barrage) – симптом, който също се оказа сравнително рядък. От друга страна, Bleuler поставя всред „основните симптоми” афективните нарушения, ала сам пише, че „няма съмнение, че годността на душата да поражда чувства не е дълбоко увредена”.

Изобщо съвсем сигурно се оказа, че в групата на шизофрениите не съществува еднозначна увреда на емоционалния живот. Ала един от най-важните доводи, създаващи някакво привидно единство на шизофренията – липсата на оздравяване, бе изцяло опроверган от съвременните лонгитудиални проучвания (M. Bleuler, Huber, Chiompi, Arnold).

Невъзможно се оказа и поддържането на една дихотомия на ендогенните психози. Тя бе принципно отхвърлена още от K. Schneider (8): ,,От цялата група на телесно необосновимите психози ясно се отделя манио-депресивната психоза. Останалото за сега наричаме шизофрения.” Дихотомията е справедливо атакувана както от позициите на една ендогенна психоза, така и от школата на Kleist – Leonhard.

Невъзможността за обединяване въз основана ранните симптоми е ясна, ала и изходите също са дълбоко нееднородни, като особено големи са различията м/у простите и налудните картини (парафрениите). Този, който си служи с едно широко разбиране на термина шизофрения, всъщност е съвсем близко до понятието „една ендогенна психоза”. Огромни са и различията в концепциите на отделни лекари, страни, школи, та дори и мироглед. Не може да не се подчертае и дълбоко вкоренената песимистична нагласа („установка” в смисъла на Д. Н. Узнадзе), съпътстваща като фон всяка употреба на термина. Наистина, почти всеки приема декларативно под натиска на фактите, че шизофренията „може и да оздравее”, ала на практика или търси и вижда у всеки получил тази диагноза една личностова промяна, или пък, съзирайки „нещо променено, „се хваща” автоматично за този термин. На това място би трябвало да подчертаем и два „лоши навика” при диагностицирането на шизофренията. Стигнали сме дотам, че щом нещо е мътно, неясно, „нечувстваемо и неразбираемо”, го наричаме с този термин. Въз основа на какво? Близък до този е и навикът да приемаме шизофрения, щом има поне един „шизофренен” белег. А какво ни дава основание да не наричаме манио-депресивната психоза всичко, у което има поне един белег на биотонусова промяна, на афективно боледуване? Възражението за по-дълбоко равнище може да има стойност само по отношение на първични и много меродавни симптоми в посока на унищожаване ядрото на личността.

Преминавайки към възраженията от гледна точка на практиката (която и тук е трудно отграничима от теорията), ще изтъкнем какви недоразумения създава например само изразът „шизофренна картина”. Какво трябва да си представяме тук – остри страхови възбуди, налудно –екстазни картини, апатико-абуличен дефект, фантастна парафрения с огромно писмено или друго творчество или живия и неуморим пациент със словесна „салата”?

Това неотговарящо на обективната истина обединение стана отправна точка за прахосване на неизчислими сили и средства за проучвания, които в края на краищата не доведоха абсолютно до нищо и с това по обратен път доказаха, че този термин няма право на съществуване. А несигурната диагноза (и още повече прогноза) породи едно ятрогенизиращо продължително и ненужно лечение у голяма част от така диагностицираните (1, 6). Психиатрите направиха опит да преодолеят тези трудности, създавайки нови термини: шизоафективни психози, псевдоневротична шизофрения, гранична (borderline) шизофрения, които вместо да помогнат, създадоха едно психиатрично вавилонско стълпотворение. Тъкмо тук обаче си припомняме остроумната бележка: „съмнително е, че като превръщаме едно понятие от единствено в множествено число, на дело изясняваме нещо” (5).

Като връх на всичко, за нещастие на болни и на лекари, терминът шизофрения бе подет от журналистите, за да бъде използван като една от най-обидните думи при оборване на противник. А част от самите психиатри започнаха и привикнаха да наричат шизофренно всичко загадъчно, неразбираемо, неизводимо. Така терминът се забули и в някаква мистична мъгла, превърна се в митологема, и, разбира се, подобно на хистерията изпадна в научна инфлация. Затова не е никак пресилено изказването на L. Kubie (5), че днес шизофренията пречи на нашето мислене. Тя е пречка и за преподаването, защото всеки преподавател ще представи на студентите различни концепции за обема и съдържанието на болестта. И, разбира се, на хора, близки и на онези, на които искаме да услужим, избягваме да поставяме тази диагноза. Изобщо лекар, който щади болния и близките му, изпада в много трудно положение, когато трябва да съобщи диагноза шизофрения. Ще кажем без колебание – психичният шок, изживян при съобщаване на тази диагноза, се изживява по-тежко от диагнозата на една малигнена неоплазма. Казаното не бива да ни учудва. Достатъчно е да си представим какво става у един по-интелигентен пациент, узнал, че има шизофрения. Той „знае”, че у него започва една страшна и неизлечима болест, в която той ще преживее ужасни неща, ще има неочаквани действия, ще бъде опасен и за себе си, и за околните, ще се превърне в подобие на човек, изгубил своята човешка същност. Околните също очакват от него всичко най-лошо, тъй като в заболяването има нещо мистично, уникално, неразбираемо. Те ще го отбягват, ще разменят многозначителни погледи, подмятания. Болният става мнителен и се изолира. Опасността от загуба на работното място е за мнозина дори законно регламентирана; „усърдни” лекари и чиновници ще го лишат от шофьорската му книжка (белег на социален престиж!), други ще побързат да го пенсионират и ще го убедят да взема до края на живота си лекарства, които ще го инвалидизират с по-голяма сигурност, отколкото психозата, която би могла и да не се повтори изобщо. Остава още да споменем какви затруднения се пораждат при оценките на вменяемост и дееспособност при пациенти, преболедували пристъпи, документирани като шизофрения. Не бива да забравяме и за онова дълбоко смущаващо предупреждение, каквото бе известният опит на D. Rosenhan (7), доказващ с каква лекота се поставя тази съдбоносна диагноза в САЩ.

Обобщавайки критичните бележки, ще цитираме двама авторитети. H. Ey (3) пише: „Поставянето на диагнозата шизофрения означава, че или се задоволяваме с етикет без практическо значение, или определяме една лоша прогноза.” А много по-рано W. Jaureg (цит. По 4) е повтарял: „Когато ми говорят за шизофрения, аз слушам само от учтивост.”

Независимо от увереността ни в дотук приведените логически доводи, бихме си позволили да приведем извадки от писмото на един пациент, чиято „официална” диагноза е шизофрения и когото наблюдаваме от 16 години.

„Очакваме с нетърпение кога ще започна най-после работа в един селски район като учител. При Д-р С. не отидох, защото ми казаха, че е в отпуска. При това положение ще си подам сам документите за работа… Най-голямото ми желание и необходимост засега е да започна работа като учител. Вашето съчувствие и подкрепа са много ценни за мен и аз Ви благодаря от все сърце. Но ще разрешите ли да споделя с Вас откровено? Аз не съм така уверен в това, че Д-р С. може да ми помогне морално, да не говорим материално, т. е. да ми съдейства за работа. Моето въжделение е да намеря себе си един път завинаги без медицинска помощ. Отивам там, в Балкана, където никой не ме знае, че съм болен или съм бил болен, това е много важно за мен. Там никой не се интересува от странностите в моя характер, които се проявяват от време на време – те остават незабелязани. Уважават ме затова, което съм – учител, а в N. Съм ненормален, бивш болен, човек, който е неспособен сам да си изкарва хляба, да печели пари, т. е. нищо. Далеч от клюките зад гърба ми, далеч от атмосферата в N! Вие познавате гр. N. Места за нередовни учители има много в този район, не е проблем намиране на място. По-нататък идват трудностите в моята мечта – завършването на образование за учител. Трудни са влизането и самият процес на обучение, от които съм отвикнал. Като нередовен учител аз не съм сигурен достатъчно във всяко отношение. Може и да имам талант, способности за педагог, но нямам солидни познания, на които да се опирам в работата си. Затова аз трябва да завърша образование. Дотук няма нищо общо с медицината, която аз уважавам повече от всички науки, защото е най-човечна. (В село Д. ревнувах лекаря за това, че допринася по-голяма полза на населението от учителите). Един път направих опит да си намеря работа чрез диспансера. Отидох заедно със социоложката им др. А. в ТПК Х. Там работят само инвалиди. Тя ме представи, че съм от диспансера, че съм шизофреник, нещо, което определи обноските им към мен и моето самочувствие. По-добро представяне от това, здраве му кажи! Аз Ви споменах, че дойдох в София, за да се срещна с Вас. Не Ви казах, че дойдох да си направя електрошок. Така решихме с майка ми. Но после, като си спомних атмосферата в психиатрията, се отказах. Аз смятах също, че престоят в болницата (който ще бъде повече от 30 дни) ще ми се отрази зле, а не електрошокът. Сега, когато свърши веселото настроение в София и атмосферата в гр. N. и вкъщи ме потиска много, пак започнах да мисля, че Вие бяхте прав за шока.

Ако не Ви е неприятно, Че Ви пиша, ще Ви пиша отново, надявам се от с. У, където ще търся и се боря за професия и нов живот, за себеутвърждаване.”

Какви разрешения могат да се посочат, ако критичните ни бележки са, разбира се, приемливи. Това е въпрос на компромисно обсъждане. Ако решим, че не можем без този термин, то той би могъл да се запази за ядрените форми, а периферните да получат други, по-малко шокиращи названия. В това отношение МКБ ни предлага обширна група на параноидните психози, която широко се ползва от френски и английски говорещите психиатри. Не можем да пренебрегнем учениено на Kleist – Leonhard, защото там, с малки изключения, са обособени реални клинични единици, нещо, в което се убеждава всеки, който проследява болните в надлъжен срез. От гледна точка на автора удобен изход би бил въвеждането на една съвременна, операционална, точна, с ясно определими съдържания терминология, каквато опитно ползуваме от няколко години и каквато предложихме в дисертационния ни труд. Предимството й е, че при всички случаи тя спестява спорове и щади пациентите.